Остеопороз – проблема пожилых смириться или лечиться?

В.И. Струков, д. м. н., проф.;
В.Н. Потапов, д. м. н., проф.;
А.И. Кислов, д. м. н., проф.;
И.В. Бойков, д. мат. наук, проф.;
Д.Г. Елистратов,
М.С. Баженов, канд. м. н.,
Ю.С. Семерич, канд. мат. н., доцент;
Л. Бурмистрова, канд. биол. н.;
Н.В. Еремина, канд. м. н., доцент;
М.Н. Максимова

Пензенский институт усовершенствования врачей
Пензенский государственный университет,
ООО «Парафарм»,
ОДКБ г. Пенза,
НИИ пчеловодства, г. Рыбное.

Врач 6’2014

Резюме: Представлены данные по оптимизации диагностики и лечения остеопороза у пожилых людей. До назначения и после завершении терапии 80 пациенткам определяли минеральную плотность костей и размеры полостных образований рентгенабсорбционным методом по разработанной TBS шкале трабекулярной кости предплечий на языке Дельфи. На примере 3 препаратов: «Остеомед форте», «Кальций D₃ Никомед», «Бивалос» представлен метод определения наиболее эффективного средства в лечении остеопороза у пожилых пациентов с андрогенным дефицитом.

Ключевые слова: остеопороз, полостные образования, перелом, минеральная плотность костей, TBS – шкала, «Остеомед форте», «Кальций Dз Никомед», «Бивалос», денситометрия.

Остеопороз как самостоятельное заболевание выделили в конце 1990-х годов. ВОЗ определила остеопороз как системное метаболическое заболевание костей, характеризующееся снижением минеральной плотности кости на 2,5 стандартных отклонения от среднего значения пиковой костной массы у здоровых людей молодого возраста, нарушением микроархитектоники с повышенной ломкостью костей и склонностью к переломам.  Остеопороз — это в основном  болезнь пожилых, однако предпосылки к его развитию закладываются еще во время внутриутробного развития, а также в детском возрасте. Во многом это зависит от наследственности. И если имеются в анамнезе указания на наличие у престарелых родственников переломов, то необходимо заранее, не дожидаясь менопаузы, принять все необходимые профилактические меры.

Несмотря на большие успехи современной медицины в диагностике, лечении и профилактике, остеопороз с его главными клиническими проявлениями — переломами тел позвоночника и шейки бедра, — продолжает оставаться грозным заболеванием,  приводящим в большинстве случаев к инвалидности. Актуальность остеопороза только возрастает в связи с тем, что средняя продолжительность жизни в большинстве стран мира неуклонно растет уже более 30 лет. Старение – главный убийца, ежедневно в мире умирает 100 000 человек. Старение и остеопороз тесно связаны: чем больше возраст, тем чаще остеопороз и чаще переломы. Старение населения планеты окажет в дальнейшем огромное влияние на живущих людей, на структуру заболеваемости и смертности. Доля дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата, к которым относится остеопороз, значительно увеличится. Известно, что после 50 лет каждая 3-я женщина страдает остеопорозом. Более трети женщин старше 65 лет имеют переломы тел позвонков, до 20-36% больных с переломом шейки бедренной кости погибают в течение первого года и более 50% выживших становятся инвалидами.

Проблема  остеопороза у пожилых людей осложняется еще тем, что он в изолированном виде практически не встречается. Как правило, пациент с остеопорозом имеет и другие серьезные заболевания сердца, сосудов, эндокринные болезни, артериальную гипертензию, артриты и др., по поводу которых уже получает до 5 и более препаратов. Добавление таким больным еще рекомендуемых по остеопорозу 2-3 остеопротекторов нередко приводит к ятрогенной патологии. Так, длительное применение некоторых остеопротекторов (фосамакса или ранелата стронция) может привести к появлению у пациентов особых, ранее не встречаемых переломов, так называемых «атипичных». Возможны некроз костей челюсти. Эти жуткие переломы не лечатся [1-3].

Практикующему врачу нередко добиться успеха в лечении  пациента с постменопаузальным остеопорозом (ПО) трудно или невозможно без учета роли сопутствующих возрастных факторов. Это неправильное питание, отсутствие зубов, нарушение функции ЖКТ, что приводит к снижению переносимости молочных продуктов, уменьшению всасывания кальция. Нарушение гормонального статуса. Недостаточное пребывание на солнце, что приводит к дефициту  витамина D, гипокальциемии и т.д. Все перечисленные факторы создают ситуацию, когда поддержание нормального уровня кальция в крови возможно только за счет усиленной резорбции костной ткани, ухудшению архитектоники и возможности переломов.

Золотым стандартом  в диагностике  остеопороза  является двухфотонная  рентгеновская абсорбциометрия с определением минеральной плотности кости (МПК). Современные остеометры позволяют рассчитать основные показатели, характеризующие костную массу: минеральное содержание кости (ВМС); минеральную плотность (ВМД в г/см²).  По классификации ВОЗ норма МПК по Т-критерию от +1 до -1 стандартных отклонений (СО) от пиковой костной массы. Остеопения I – III степени – МПК от -1 до -2,5 СО. Остеопороз – от -2,5 СО и менее.  В соответствии с этими критериями в настоящее время и диагностируется остеопороз. Однако по одному  этому признаку увеличения или уменьшения МПК не всегда можно правильно поставить диагноз и тем более дать объективную оценку эффективности препарата в лечении остеопороза. Поэтому за последние годы большее внимание уделяется трабекулярной костной ткани, в которой процессы происходят в 8 раз  быстрее (по сравнению с кортикальной). Тем самым при оценке микроархитектуры трабекулярной кости повышается точность диагностики остеопороза и риска переломов.

Ряд исследователей указывают на необходимость пересмотра классификации остеопороза по ВОЗ и  учитывать не только МПК, но и микроархитектонику.  Обоснованием является тот факт, что в настоящее время переломы нередко происходят на фоне небольшого снижения МПК. Так, в 70 лет средняя МПК равна — 2,5 СО и этот показатель не всегда отражает реальный риск перелома.

Структуру трабекулярной кости можно оценить с использованием магнитнорезонансной томографии (МРТ) или послойной компьютерной томографии (КТ), но эти методы дорогостоящие и не всегда доступны в клинической практике. Поэтому для оценки показателя качества трабекулярной костной ткани предложена шкала TBS тел позвонков (Trabecular Bone Score, патент компании «Med-Lmaps» Франция, 2006; http://www.med-imaps.com.). Такая шкала используется на остеометрах, что дешевле и доступнее. Если нет современных остеометров, то в этих случаях необходимо лечить по клинике, анамнезу (переломы) и показателю большого риска переломов по FRAX –шкале.

Наши исследования показали, что более точно определить степень тяжести ПО и эффективность препарата можно только с учетом морфометрических данных [4.5.6]. Без этого диагноз заболевания и эффективность препарата определить затруднительно или ошибочно, например, при атипичном остеопорозе. Приводим пример остеометрического исследования пациентки, у которой диагноз ПО по результатам определения МПК не ставился (рис. 1).

Рис. 1. Пациентка Б. Минеральная плотность костей соответствует остеопении II степени (-1,9 СО). Однако в трабекулярных отделах костей – «полость», т.е. это не остеопения, а настоящий остеопороз.

Таким образом, выявление «полостных» образований в костях имеет важное значения для уточнения диагноза. Кроме того, положительная или отрицательная динамика размеров полостей может указывать на эффективность лечебного препарата. Однако большинство современных  остеометров «не видят» полости и не дают представления о микроархитектонике трабекулярных костей, так как настроены только на количественное определение МПК. Наличие полостных образований в трабекулярных костях можно выявить с использованием МРТ либо с помощью послойной КТ, что на практике не всегда доступно. Кроме того, на более ранних этапах остеопороза полости отсутствуют. Поэтому для оценки показателя качества трабекулярной костной ткани у таких пациентов нами предложена шкала TBS для костей предплечья [7]. Такое исследование проводятся на «Остеометрах» DТX-100 или DTX-200, что  доступнее и дешевле, чем ТВS для тел позвонков. Необходимость такой разработки была вызвана трудностями определения эффективности препарата для лечения остеопороза по одному количественному показателю МПК. Так пациентка  В.  получала  «Фосамакс», через 10 мес. лечения МПК увеличились с -3,1 до -2,3 СО, увеличились также и полостные образования. Поэтому если оценивать эффективность лечения по МПК, то можно считать это положительным результатом и, следовательно, препарат эффективен. Если же давать оценку динамики заболевания с учетом морфометрии (полостей), то заключение  будет другим – лечение «Фосамаксом» неэффективно, так как размеры полостных образований  и риск костных переломов увеличился.

Цель работы – разработка метода рентгенморфометрической диагностики остеопороза и способа определения эффективного препарата в лечении постменопаузального остеопороза у женщин с андрогенным дефицитом.

Объект и методы исследования — на базе центра остеопороза Пензенского института усовершенствования врачей г. Пензы с 2009 по 2013 г. обследовано 80 женщины в возрасте 51–87 лет. Критериями включения в исследование: женщины с ПО, гормонально и клинически подтвержденным андрогенным дефицитом; с минеральной плотностью костной ткани (МПК) менее -2,5 СО и наличием полостных образований в трабекулярных отделах костей. Определение МПК проводилось рентгенабсорбционным методом на  аппарате «Остеометр DTX-100», позволяющим одновременно определять не только количественные параметры МПК, но и морфометрические (полости и избыточное отложение солей в мягких тканях).  Обследование включало объективный осмотр, общеклиническое лабораторное определение общего тестостерона. Гормональное исследование проводилось иммунохемилюминесцентным методом на аппарате Immulite 2000.

Тяжесть остеопороза оценивали по классификации ВОЗ плюс по микроархитектонике, наличию полостей в трабекулярных  отделах костей. Критериями оценки эффективности терапии были: способность препарата увеличивать МПК, закрывать или уменьшать размеры полостных образований в трабекулярных отделах костей, увеличение мышечной силы; снижение частоты падений; отсутствие новых переломов, повышение двигательной активности. По разработанной нами компьютерной программе (TBS – шкалы  для костей предплечья) на языке программирования Delphi проводился численный анализ изображений. Для этих целей графическое изображение представляется в виде двухмерного массива данных пикселей. Вычисление площади интересуемых цветовых зон или полостей, анализ их динамики осуществлялись путем подсчета количества соответствующих пикселей. При повторном исследовании, учитывая размер исходного графического изображения, вычислялась фактическая площадь зон поражения после проведенного лечения.

В зависимости от получаемого препарата  пациентки были распределены в 3 сравнимые группы по возрасту и тяжести заболевания. В 1-й группе (37 женщин) получали «Остеомед форте» перорально (в 1 таблетке цитрат Са 500 мг, трутневый расплод 100 мг, витамин D₃ 500 МЕ) по 1 таблетке утром и на ночь трехмесячными курсами 3 раза в год с месячными перерывами. Разрешение этического комитета имеется.

Во 2-й группе (33 женщины) получали «Кальций D₃ Никомед», содержащий витамин D₃ 500 МЕ в 1 таблетке Cа 0,5 г 2 раза в день такими же курсами, как и в 1-й группе. 3-я группа (10 женщин) – препарат «Бивалос» (стронция ранелат) в дозе 1 саше (2 г/сут.) постоянно на ночь. Пациентам всех групп до назначения препаратов и по завершении терапии определяли МПК, размеры полостных образований рентгенабсорбционным методом визуально и по шкале ТВS.

Статистический анализ полученных данных выполнялся с помощью пакета программ StatSoft для Windows XP. Количественные признаки описывались средними и среднеквадратическими отклонениями. Данные представлены в формате: M±m, где М – средняя арифметическая, m – ошибка средней. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты и их обсуждение. Через 10 месяцев после завершения  лечения в группе  женщин, получавших «Остеомед форте», отмечен положительный клинический эффект у 29 (78±7%) больных: у 19 (51±8%) уменьшились размеры полостей; у 10 (27±7%) наблюдалось закрытие полостей. У получавших «Кальций D₃ Никомед» (2-я группа) положительные сдвиги были у 12 (36±8%) женщин, при сравнении результатов с 1-й группой (М±m=78±7%), р<0,05. В 3-й группе (препарат «Бивалос») положительная динамика в размерах полостей была отмечена у 2 (20±13%) пациенток из 10, в сравнении с 1-й группой р<0,05.

Большая эффективность в лечении остеопороза «Остеомедом форте» можно объяснить содержанием в этом препарате гормонов трутней – субстрат для синтеза в организме пациенток собственных гормонов. В пользу этого свидетельствует анализ гормональных показателей, при котором выявлено, что концентрация общего тестостерона у женщин обследованных групп до лечения составляла: в 1-й группе – 1,1±0,4 нмоль/л; во 2-й – 1,2±0,5 нмоль/л (р>0,05), при референсных значениях для данного метода 1,7–3,4 нмоль/л. При терапии «Остеомедом форте» через 10 мес. отмечалось повышение концентрации общего тестостерона в сыворотке крови с 1,1±0,4 до 2,3±0,6 нмоль/л (р<0,05). Во 2-й группе («Кальций D₃ Никомед») положительных сдвигов в содержании тестостерона не отмечалось. В 3-й группе женщин достоверных изменений в гормональном статусе до и после лечения не выявлено.

Эффективность лечения препаратом  «Бивалос» (3 группа)  была самой низкой. Это можно связать с тем, что для получения положительных результатов требуется длительный срок лечения – до 60 мес. [8]. Это в 3–4 раза дольше, чем при терапии «Остеомедом форте». Недостатком «Бивалос» также является его высокая цена: 28 саше (доз) от 2000 руб./мес. и выше, это в 4–5 раз выше цены «Остеомеда форте». По этой причине 3-я группа оказалась малочисленной. Большинству пожилым пенсионерам «Бивалос» не подходит по цене. Кроме того, отмечены побочные реакции в виде диареи (2), обострения гастрита (2), головных болей (1). Полученные данные соответствуют имеющимся  в литературе.

На рис. 2 представлен пример закрытия полостей у пациентки, получавшей «Остеомед Форте». При остеометрии до назначения препарата выявлены полостные образования (см. рис. 2а). Через 10 мес. лечения полости закрылись (рис. 2б).

Рис. 2. Наблюдения за лечением пациентки, получавшей «Остеомед Форте»

Результаты исследования  показали, что дополнительная диагностика остеопороза на наличие полостных образований в трабекулярных отделах и исследование ТВS шкалы костей содействует более точной верификации диагноза. Кроме того, мониторинг морфометрических проявлений позволяет выявить эффективность лечения от применяемых препаратов. Так, из трех использованных лечебных средств, в конкретном случае  «Остеомед форте» по сравнению с другими испытуемыми препаратами в большей степени содействует нормализации уровня андрогенов у женщин. Это ведет к улучшению общего состояния, увеличению МПК и уменьшению размеров полостей в трабекулярных отделах или их закрытию. Механизм положительного действия «Остеомеда форте» на морфологические проявления остеопороза не изучен. Согласно мнению ряда авторов, в развитии ПО важную роль играет дефицит андрогенов [9,10]. При ПО у женщин наблюдается значительное снижение уровня всех андрогенов. S. Kalinchenko и др. указывают на необходимость использования андрогенов в лечении остеопороза. Так как применение естественных эстрогенов и андрогенов не лишено ряда недостатков, нами было предложено использование трутневого расплода в качестве донатора половых гормонов [10.11.12].Рис. 2. Наблюдения за лечением пациентки, получавшей «Остеомед Форте»

На основе полученных результатов считаем, что высокий лечебный эффект препарата «Остеомед форте» обусловлен содержанием в нем трутневого расплода. Последний как донатор андрогенов стимулирует продукцию собственных половых гормонов у пациенток, что  улучшает МПК. Это подтверждается тем, что у женщин с постменопаузальным остеопорозом после курса терапии концентрация общего тестостерона в сыворотке крови повышалась с 1,1±0,4 до 2,5±0,6 нмоль/л (р<0,05).  В группах, получавших препараты «Кальций D₃ Никомед» и «Бивалос», положительных сдвигов в уровне тестостерона не отмечалось.

Заключение

Дефицит половых гормонов при ПО обусловливает морфометрические изменения в трабекулярных костях с формированием полостей вследствие усиленной резорбции трабекул. Морфометрический контроль по динамике  полостных образований и  предложенной TBS шкале позволяет с большей точностью верифицировать диагноз остеопороза и определять наиболее эффективный препарата для конкретного больного. Это позволяет на деле осуществить персонифицированный подход в лечении остеопороза, что очень важно для возрастного контингента. На основании проведенных исследований считаем – остеопороз лечится! Можно не только остановить остеопороз, но и уменьшить его тяжесть! Снизить риск переломов! Необходим персонифицированный подход! В Пензенском институте усовершенствования врачей и Пензенском Государственном университете  проводятся исследования, направленные на разработку более чувствительных технологий в диагностике остеопороза и прогнозу переломов. Это позволит улучшить выбор более эффективного препарата в восстановлении метаболизма в трабекулярной кости при  ПО.

Выводы

1. Диагностика ПО требует особых подходов и использовать не только определение МПК (BMD), но и новые технологии с использованием компьютерных программ ТВS шкалы.
2. Определение минеральной плотности костей в сочетании с морфометрией позволяет не только улучшить диагностику остеопороза, но и провести индивидуальный подбор более эффективного препарата для его терапии. Из 3 препаратов, выбранных для определения наибольшей эффективности 10-месячного лечения остеопороза, «Остеомед форте» обладал более сильным действием.
3. Путем улучшения гормонального (андрогенного) статуса  пациенток в постменопаузе можно не только приостановить, но и добиться обратного развития болезни. Предложенные способы диагностики остеопороза, а также определение более эффективного и дешевого препарата(ов) в лечении заболевания позволят не только повысить эффективность терапии остеопороза у пенсионеров, но и дадут экономический эффект, исчисляемый в миллиардах рублей.

Литература:

1. Durie B.G., Katz M. Croweiy J. Osteonecrosis of the jaw and bifо N Engl J Med 2005 N21, p.99 – 102.
2. Murad O.M., Arora S., Farag A.F., Guber H.A. Bisphosphonates and osteonecrosis of the jaw: a retrospective study. Endocr Pract. 2007 May-Jun;13(3):232-8.
3. Montebugnoli L., Felicetti L., Gissi D.B., Pizzigallo A., Pelliccioni G.A., Marchetti C. Biphosphonate-associated osteonecrosis can be controlled by nonsurgical management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007 Oct; vol.104, N 4 p.473-7.
4. Gunther C. et al. Beneficial Effect of PTH on Spine BMDand Microarchitecture (TBS) Parameters in Postmenopausal Women with Osteoporosis. A 2-Year Study. Osteoporosis Int., (2012) 23(2): S.85–386.
5. Hans D. et al. Beneficial Effects of Strontium Ranelate Compared to Alendronate on TBS Menopausal Osteoporotic Women.A 2-Year Study. Osteoporosis Int., (2012)  23(2): 85–386.
6. Leslie W.D., Kanis J. Lumbar spine TBS is a FRAX independent risk factor for fracture. The Manitoba BMD Cohort. ISCD Annual meeting 2013. Tampa, Florida.
7. Бойков И.В., Струков В.И., Семерич Ю.С. Программа определения степени поражения пациента остеопорозом.  Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2013660284 от 10.09. 2013г.
8. Bruyere O. et al. Strontion Ranelateon spinal osteoarthritis progression // An- nual Rheumatology Disorder. – 2008. –Vol.67: 335–339.
9. Kalinchenko S., Vishnevskiy E. L., Koval A. N., Mskhalaya G. J., Saad F. Beneficial effects of testosterone administration on symptoms of the lower urinary tract in men with late-onset hypogonadism: A pilot study // The Aging Male. – 2008. – Vol. 11; 2: 57–61.
10. Струков В.И., Джоунс О.В., Крутяков Е.Н., Елистратов К.Г. Способ и препарат для профилактики и лечения атипичного остеопороза с нормальной или повышенной минерализацией костной ткани с наличием полостных образований в трабекулярных отделах костей. Патент на изобретение №2497533.
11. Струков В.И., Джоунс О.В., Крутяков Е.Н., Елистратов Г.К. Способ профилактики и лечения остеопороза и переломов костей и препарат для профилактики и лечения остеопороза и переломов костей. Патент на изобретение №2498811. Приоритет изобретенияот 19.04.2012 г.
12. Струков В.И., Джоунс О.В., Крутяков Е.Н., Елистратов К.Г. Способ диагностики остеопороза методом определения динамики закрытия полостных образований для оценки эффективности применения различных остеопротекторов. Патент на изобретение №2511430. Приоритет с 19.04.2012г.

DIAGNOSTICS AND OSTEOPOROSIS TREATMENT AT THE ELDERLY SENILE OSTEOPOROSIS – THE PROBLEM OF ELDERLY PEOPLE: TO BE MEASURED OR TREATED?

Professor V. Strukov¹, MD; Professor A. Kislov¹, MD, professor; I. Boykov², докт. mat. sciences, professor; D.G. of Elistratov³; 4M.C. Bazhenov, edging. medical наук¹; YU.S. Semerich² edging. mat. sciences; ⁵L. Burmistrova, edging. biologich of sciences; N. V. Eremina, MD edging., associate professor; M.N. Maksimova¹

¹Пензенский institute of improvement of doctors, ²Пензенский state university, ³OOO «Parafarm», ⁴ODKB of g Penza, ⁵Research Institute of Beekeeping.

Summary: Possibility of optimization of diagnostics of osteoporosis at elderly people by a morphometric method by definition of band educations in the trabekulyarnykh departments of bones is studied. Before purpose of preparations and upon completion of therapy to 80 patients determined the mineral density of bones and the amount of band educations by a rentgenabsorbtsionny method by developed computer TBS to a scale of a trabekulyarny bone in language of Delfi. The technique of definition of the most effective preparation in osteoporosis treatment at elderly patients with androgenic deficiency on the example of 3 preparations is offered: «Osteohoney forte», «D3 Calcium Nikomed», «Bivalos».

Key words: osteoporosis, band educations, change, mineral density of bones, TBS – a scale, «Osteohoney forte», «Dз Calcium Nikomed», «Bivalos», densitometry.

Остеопороз – проблема пожилых смириться или лечиться?