Остеопороз в гериатрической практике

В.И. Струков¹, доктор медицинских наук, профессор;

Д.Г. Елистратов², А.И. Кислов¹, доктор медицинских  наук, профессор,

О.В. Струкова-Джоунс³, канд. мед. наук, Н.В. Еремина¹, доктор медицинских наук, профессор;

Г.П Дерябина¹., канд. мед. наук, Сергеева-Кондраченко¹ М.Ю., доктор медицинских наук, профессор;

Антропов А.Ю.,¹  доктор медицинских  наук, профессор, Я.В. Кузьмина¹, ординатор, К.Р. Таирова¹, ординатор.

¹Пензенский институт усовершенствования врачей -филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО  МЗРФ,  ² ООО Парафарм.  ³Медицинский центр Менсфилда, Fort  Worth, Texas, США

Резюме: Представлены данные по оптимизации диагностики и лечения   остеопороза у пожилых людей с когнитивными нарушениями. На основании проведенных исследований  Своевременным назначением  анаболика «Остеомед Форте» можно не только остановить остеопороз, но и уменьшить его тяжесть! Снизить риск переломов и когнитивных нарушений.

Ключевые слова: персонифицированный  подход, остеопороз,  минеральная плотность костей, когнитивные нарушения, «Остеомед Форте»,  денситометрия.

Остеопороз в гериатрической практике

Остеопороз это заболевание человека, при котором наблюдается существенное снижение минеральной плотности кости, уменьшение количества костной массы, ухудшается архитектоника тканей. В результате этого костные структуры теряют прочность и становятся хрупкими, что на порядок увеличивает риск патологических переломов. Эти процессы могут быть ускорены климаксом, многими  хроническими заболеваниями, неправильным питанием, болезнями эндокринной системы, снижением физической активности и др.

Несмотря на большие успехи в диагностике, лечении остеопороза (Ор) его актуальность постоянно растает. Это связано  с тем, что средняя продолжительность жизни практически во всех странах мира увеличивается. Так, в 2000 г. во всем мире в возрасте старше 65 лет было около 400 млн человек, то к 2025 году эта возрастная группа увеличится до 800 млн. Старение и остеопороз тесно связаны. Здоровье и нормальное состояние костных тканей в организме поддерживается благодаря достаточному поступлению кальция, витамина D₃ и прочих минеральных веществ. Кроме того необходима  нормальная деятельность желез внутренней секреции. Ор подкрадывается рано и незаметно. Уже после 35 — 40 летнего возраста  начинается постепенное и естественное вымывание кальция (Са) из костей, что при сопутствующих заболеваниях может привести к Ор.  Чем больше возраст, тем чаще Ор и чаще переломы.

Современное  лечение  Ор  в большинстве стран мира сводится к таргетной терапии,  как в онкологии. Ее задача — найти злокачественную клетку и уничтожить ее любым способом! При Ор такой  клеткой является остеокласт — он разрушает (резорбирует) кость. Количество остеокластов при Ор может многократно увеличиваться, поэтому вся терапия направлена на подавление функции остеокластов также любым способом (убить, цементировать, усыпить  и т.д., чтобы уменьшить или прекратить работу остеокластов). На этом направлении разработана целая индустрия, которая разработала множество препаратов под названием антирезорбенты. Бисфосфонаты —  стали «Золотым» стандартом в терапии Ор (Фосамакс, бонвива, этидронат, алендронат и др). Фирмы заработали сотни миллиардов долларов, а актуальность Ор только увеличивается.

Современными  исследованиями установлено, что между остеокластами (ОК) и остеобластами (ОБ) – существует тесный сигнальный  обмен и — повышение активности ОК ведет к повышению активности ОБ. Так как экзосомная miR-214-3p ОК стимулирует активность ОБ!!! Поэтому антирезорбенты не следует назначать в терапии остеопороза. В первую очередь это касается сенильного Ор, убивать клетки  у пациентов в таком возрасте не гуманно, у  пожилых и так масса клеток стареет и погибает.  С учетом изложенного нами за последние 10 лет проводился планомерный отход от антирезорбентной терапии и переход к анаболической  терапии, направленной  на поддержание активности всех костных клеток, включая ОК и ОБ.

В мировой практике имеется огромный опыт применения эстрогенной заместительной терапии, однако  широкое ее применение приводит к  увеличению риска возникновения  рака молочных желез. Так как введение естественных гормонов эстрогенов и андрогенов имеет ряд недостатков,  было предложено использование растительных гормонов. Так в США в состав цитракала  (Citracal plus Vitamin D plus Genistein фирма Bayer) включен генистеин – гормоны сои, как субстрат для синтеза собственных гормонов. Нами (Фирмой «Парафарм» и ГОУ ДПО ПИУВ) разработаны новые технологии в  лечении  Op — с использованием  гормонов полезных насекомых — гормонов трутневого расплода в качестве донатора половых гормонов. Созданы   3 новых препарата для персонифицированного подхода в терапии Ор: «Остеомед», «Остео-Вит Dз», «Остеомед Форте» (получено 40 патентов в том числе в Японии, Н. Зеландии, Австралии, Гемании, Украине и др.) [1.5.6].

Пути оптимизации терапии Ор на современном этапе:

1. Улучшение диагностики Ор.Наши исследования показали, что более точно определить качество кости и  степень тяжести  Ор и эффективность препарата можно только  с учетом морфометрических данных [1,5,6]. Без этого диагноз заболевания и эффективность препарата определить затруднительно.
2. Учет коморбидности.Ор как правило носит коморбидный характер, сочетается с другими серьезными заболевания сердца, суставов, сосудов, эндокринными болезнями, артериальной гипертензией и др. Часто такие пациенты лечатся у нескольких врачей получают массу препаратов, что нередко приводит к ятрогенной патологи, появлению особых, ранее не встречаемых, трудно лечимых или не излечимых патологий [8,9,10]. Однако узкие специалисты зачастую «закрывают глаза» на явление коморбидности, предпочитая заниматься лечением только «своего» – профильного заболевания. А другие болезни оставляют своим коллегам – терапевтам и др.  При таком подходе неизбежны  ошибки как в диагностике, так и в терапии Ор. Поэтому при наличии коморбидности для постановки правильного диагноза необходимо разобраться и просчитать рейтинг каждой болезни и ее роль в патологии. В диагнозе необходимо выделить основное заболевание, фоновые заболевания, осложнения и сопутствующие патологии. То есть среди «букета» заболеваний, необходимо прежде всего определить ту болезнь, которая требует первоочередного лечения, так как она угрожает жизни пациента, снижает его трудоспособность. Поэтому задача каждого врача – видеть клиническую картину в целом, «лечить не болезнь, а самого пациента». При таком подходе снижается вероятность тяжелых побочных эффектов. При выборе фармпрепаратов врач должен учитывать их сочетаемость при одновременном лечении сразу нескольких патологий.
3. Научный подход.Лечить с учетом последних достижений науки. Важно понимание согласованности взаимодействия частей системы  ОВ-ОК при образовании структуры, как единого целого.!!! У пожилого человека важна поддержка всем костным клеткам, а не медикаментозная разбалансировка их деятельности.
4. Персонифицированный подход в лечении Ор.Уже сегодня практикующий врач может добиться успеха,  если учтет роль сопутствующих и предрасполагающих факторов: возраст, неправильное питание, отсутствие зубов, нарушение функции ЖКТ, что приводит к снижению переносимости молочных продуктов, уменьшению всасывания Са. Нарушение гормонального статуса, недостаточное пребывание на солнце, что приводит к дефициту  витамина D и т.д.  Недоучет этих факторов у больного создают ситуацию, когда поддержание нормального уровня Са в крови возможно только за счет усиленной резорбции костной ткани, что и ведет к ОП и переломам.
5. Имеет значение выделение сенильного Ор, который диагностируется у пожилых в возрасте 70 лет и старше. Это инволютивный процесс, причиной которого является старость, снижение абсорбции Са  в кишечнике, уменьшение синтеза витамина D, увеличение количества остеокластов (клеток резорбции) и угнетение клеток роста остеобластов ( формирующих скелет). Для постановки диагноза первичного инволютивного  Ор необходимо исключить заболевания, вызывающие вторичный процесс. Однако при большом коморбидном индексе нет смысла дифференцировать вторичный это Ор или инволютивный. Подход к лечению после 70 лет практически одинаков.
6. Последнее, но первое по важности. Главным и единственным условием успеха в лечении и профилактике Ор это собственные постоянные и значительные усилия со стороны самого пациента! Заменить их нельзя ничем. К счастью, человек столь совершенен, что улучшить здоровье можно почти всегда. Только необходимые усилия возрастают по мере старости и углубления болезней.

Цели работы:

Изучить клинический  статус современного возрастного пациента с Ор с учетом коморбидности и когнитивных нарушений. оценка возможности замены антирезорбентов на анаболическую поддержку препаратами  Остеомед.

Материалы и методы

Исследование является открытым, проспективным,   рандомизированным. Оно проводилось в соответствии с «Правилами проведения качества клинических испытаний» (ОСТ №42 от 29.12.1998г.), приказом №103 от 24.03.2000г. «О проведении клинических исследований». Исследование проводилось с 2006 по 2017 годы на базе центра Ор Пензенского института усовершенствования врачей. На коморбидность обследовано 510 женщин в возрасте 60–94 лет. Критериями включения в исследование: женщины  с минеральной плотностью костной ткани (МПК) менее -2,5 СО, с признаками когнитивных нарушений. Критериями исключения: эндокринные заболевания (сахарный диабет); патология ЖКТ (синдром мальабсорбции, состояния после резекции кишечника); ревматоидный  артрит.

Определение МПК проводилось рентгенабсорбционным методом. Обследование включало объективный осмотр, общеклиническое, лабораторное. Гормональное исследование проводилось  иммунохемилюминесцентным методом на аппарате Immulite 2000. Тяжесть Ор оценивали по классификации ВОЗ. Критериями оценки эффективности терапии были: способность препарата увеличивать МПК, закрывать или уменьшать размеры полостных образований в костях, увеличение мышечной силы; снижение частоты падений; отсутствие новых переломов, повышение двигательной активности, снижение частоты и выраженности когнитивных нарушений (КН).

Осмотрено  510 пациентов,  у большинства  которых кроме Ор выявлены  различные заболевания. Большое внимание уделено при обследовании на наличие когнитивных нарушений (КН) при Ор, так как на них недостаточно обращают внимание специалисты занимающиеся  его лечением. В российской амбулаторной неврологической и психиатрической практике около 70% пожилых пациентов имеют КН от снижения когнитивных способностей до частичной или полной утраты  самостоятельности. Возникновение таких расстройств указывает на поражение нейронов головного мозга [3,4].  Среди когнитивных расстройств самыми частыми отмечались: прогрессирующие нарушения памяти особенно на недавние события, в меньшей степени на отдаленные события, снижение интеллекта, нарушения мышления в виде проблем с оценкой информации, способностью ее обобщать, делать какие-то выводы, снижение концентрации внимания когда пациентам сложно поддерживать активную умственную работу, проблемы с выражением собственных мыслей или пониманием чужой речи.

Кроме КН у пациентов отмечены:

1. Проблемы здоровья ротовой полости у 100% . Хронический пародонтоз и потеря зубов
2. Дефицит витамина D (80% обследованных, недостаточное пребывание на солнце)
3. Синдром падений, гипокинезия (73%)
4. Дефицит Са в питании (57%, недостаточное потребление продуктов богатых Са)
5. Болезни ЖКТ ухудшающие всасывание Са (64%)
6. Нарушения в гормональном статусе 69% (гипотиреоз, снижение андрогенов, эстрогенов и др.). Возрастные нарушения в гормональном статусе при ОП у пожилых характеризовались комплексом симптомов — эмоциональных, когнитивных, сексуальных, метаболических  расстройств, снижение роста и МПК. Все это вместе взятое отражает динамику развития человека его жизни  (Рис.1).

Для углубленного изучения терапии Ор из 510 обследованных отобрано 68 пациенток с коморбидным Ор и КН.. В зависимости от получаемого лечения пациентки распределены в 2 сравнимые группы. В 1-й — (35 женщин) получали «Остеомед Форте» перорально (в 1 таблетке цитрат Са 250 мг, трутневый расплод 50 мг, витамин D₃ 150 МЕ, витамин В₆ 0,5 мг) по 2 таблетке утром и на ночь, трехмесячными курсами 3 раза в год с месячными перерывами. Разрешение этического комитета и пациентов имеется.

Во 2-й группе (32 женщины) получали 1 антирезорбент из перечисленных (бонвива, фосамакс, бивалос, алендронат и др.) и кальций Дз Никомед форте содержащий в 1 таблетке: витамин D₃ 400 МЕ и 1250мг карбоната кальция (эквивалент 500мг элементарного Cа) 2 раза в день такими же курсами, как и в 1-й группе. Пациентам всех  групп до назначения препаратов и по завершении терапии определяли признаки когнитивных нарушений и их динамику, МПК, размеры полостных образований рентгенабсорбционным методом.

Статистический анализ полученных данных выполнялся с помощью пакета программ StatSoft для Windows XP. Количественные признаки описывались средними и среднеквадратическими отклонениями. Данные представлены в формате: M±m, где М – средняя арифметическая, m – ошибка средней. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты и их обсуждение.

Через 10 месяцев после завершения  лечения  состояние здоровья женщин в группе  получавших Остеомед Форте улучшилось. Это выражалось в том, что у большинства пациентов 1 группы отмечено снижение  жалоб на неврологические  расстройства. Никто не отметил ухудшение памяти, внимания за период лечения.  Отмечено  улучшения сна, уменьшение раздражительности по сравнению с тем, что было до начала  лечения. Отмечен положительный эффект Ор: у 27 (77±6%) больных: у 19 (54±8%) уменьшились размеры полостей; у 10 (28±7%) наблюдалось закрытие полостей.

Во 2 группе получавшие антирезорбенты изучаемые показатели здоровья были хуже, как со стороны КН, так и по Ор.  Жалобы были  такими же, как и до начала лечения. Положительная динамика в КН отмечена только 25%. Улучшение по Ор отмечено у 12 чел (37±8%) женщин, при сравнении с 1-й группой (М±m=77±6%), р<0,05. Большая эффективность  в  лечении Ор «Остеомедом Форте» можно объяснить содержанием в этом препарате гормонов трутней – субстрат для синтеза в организме пациенток собственных гормонов. В пользу этого свидетельствует анализ гормональных показателей, при котором выявлено, что концентрация общего тестостерона у женщин обследованных групп до лечения составляла: в 1-й группе – 1,1±0,4 нмоль/л; во 2-й – 1,2±0,5 нмоль/л (р>0,05). При терапии «Остеомедом Форте» через 10 мес отмечалось повышение концентрации общего тестостерона в сыворотке крови с 1,1±0,4 до 2,3±0,6 нмоль/л (р<0,05). Во 2-й группе (антирезорбенты) положительных сдвигов в содержании тестостерона не отмечалось.

На рис. 2 представлен пример закрытия полостей у пациентки, получавший «Остеомед Форте». При остеометрии до назначения препарата выявлены полостные образования (см. рис. 2а, 3а). Через 10 мес лечения полости закрылись (рис. 2б, 3б).

Рис. 2. Пациентка Е. 73 года, рентгеновская денситометрия

Отмечено, что  «Остеомед Форте» по сравнению с антирезорбентнами в большей степени содействует нормализации андрогенов у женщин. Это ведет к улучшению общего состояния, уменьшению жалоб, увеличению МПК, уменьшению размеров полостей в трабекулярных отделах или их закрытию [2,7].  Отмечено положительное влияние на улучшение функции нервной системы. Механизм положительного действия «Остеомеда Форте» на ЦНС не изучен.  Мы считаем, что это связано с улучшением гормонального статуса. При сенильном ОП у женщин наблюдается значительное снижение уровня всех андрогенов. Поэтому нами было предложено использование трутневого расплода в качестве донатора половых гормонов [3,4,5]. Последний как субстрат стимулирует продукцию собственных половых гормонов, что  улучшает МПК. Одновременно отмечено значительное уменьшение когнитивных нарушений. Это подтверждается тем, что у женщин с Ор после курса терапии концентрация общего тестостерона в сыворотке крови повышалась с 1,1±0,4 до 2,3±0,6 нмоль/л (р<0,05).  Во 2  группе, получавших антирезорбентные препараты, положительных сдвигов в уровне тестостерона не отмечалось. Положительных сдвигов в КН  не выявлено.

Заключение

Патогенез  Ор у пожилых пациентов достаточно сложен и обусловлен комплексом эндогенных и экзогенных факторов. Старость сопровождается  инволютивными процессами практически во всех тканях организма человека. Фактически происходит дезорганизация соединительной ткани. Все эти возрастные изменения, особенно при сочетании с воздействиями неблагоприятных экзогенных факторов,  ведут  к нарушению гормонального статуса, нарушениям в репродуктивно-восстановительной системе. Дефицит половых гормонов обусловливает морфологические изменения в костях с нарушением процессов ремоделирования с формированием полостей вследствие усиленной резорбции костей. Клинически это проявляется системной дезорганизацией соединительной ткани с остеопорозом и рисками костных переломов, нарушениями нервной и эндокринной системах, что проявляется и когнитивными нарушениями. Важна ранняя их диагностика и своевременная  терапия. что позволяет купировать эти процессы. В противном случае КН прогрессируют с развитием  деменции, плохо поддающейся лечению.

На основании проведенных исследований  считаем – остеопороз лечится! Даже сенильный! Можно не только остановить Ор, но и уменьшить его тяжесть! Снизить риск переломов и когнитивных нарушений. К сожалению, широкая врачебная аудитория слабо ориентируется в данной проблеме. Поэтому пациенты часто адекватную  помощь  не получают своевременно.

Выводы  

1. В современной терапии возрастного Ор важно использовать новые патогенетические подходы направленные на устранение дисбаланса остеокласт – остеобласт, анаболической поддержкой всех костных клеток. Таким свойством обладает «Остеомед Форте».
2. Препараты группы «Остеомед» также необходимо использовать с учетом МПК и тяжести остеопороза. В тяжелых  случаях показан «Остеомед Форте». При избыточном отложении солей Са в мягкие ткани и сосуды предпочтение отдать «Остео-Вит Dз».
3. Важна ранняя диагностика Ор с КН. Если вовремя не начать лечение, то последствия кардинально изменят качество жизни пациента. Использование препаратов группы остеомед позволяет уменьшить частоту КН или уменьшить  их клинические проявления. Необходимы дальнейшие исследования.

Литература:

1. Бойков И.В., Струков В.И., Семерич Ю.С. Программа определения степени поражения пациента остеопорозом.  Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2013660284 от 10.09.2013 г.
2. Джоунс О. Струков В., Кислов А.  Еремина Н и соавт. Коморбидный Остеопороз: проблемы и новые возможности диагностики.//.-Врач. – 2017;10:23-27.
3. Козырев К.М., Тутаева З. Р. Патогенез и клинико-морфологические особенности нейродегенеративных заболеваний у долгожителей различных климатических районов Северного Кавказа // Вестник новых медицинских технологий. Тула, 2005. T.XII, № 3-4. С.120-124.
4. Путилина М.В. Головокружение как проявление церебральной ишемии// Поликлиника. — 2015; 1(2):26-30..
5. Струков В.И., Джоунс О.В., Крутяков Е.Н., Елистратов К.Г. Способ и препарат для профилактики и лечения атипичного остеопороза с нормальной или повышенной минерализацией костной ткани с наличием полостных образований в трабекулярных отделах костей. Патент на изобретение №2497533.
6. Струков В.И., Джоунс О.В., Крутяков Е.Н., Елистратов К.Г. Способ диагностики остеопороза методом определения динамики закрытия полостных образований для оценки эффективности применения различных остеопротекторов. Патент на изобретение №2511430. Приоритет с 19.04.2012г.
7. Струков В.И., Катюшина Ю.Г., Филиппова О.В.Остеомед — эффективный регулятор минеральной плотности костей и закрытия полостных образований при лечении пресинильного и сенильного остеопороза. //Поликлиника. — 2013; 1(1):90-1.
8. Струков В.И., Потапов В.,Кислов А.И., Елистратов Д.Г. и соавт. Остеопороз — проблема пожилых: смериться или лечиться? //ВРАЧ, — 2014; 6:30-32
9. Струков В.И.,Бурмистрова Л, Елистратов Д.Г. и соавт Остеопороз:диагностика и эффективное лечение.// Врач, — 2014; 4:52-54
10. Струков В.И.,Кислов А.И., Елистратов Д.Г., Бурмистрова Л.А., и соавт . Персонифицированный подход в терапии остеопороза у пожилых.//Врач, — 2015; 6:51-53.