Исследование эффективности применения биологически активной добавки к пище ОСТЕОМЕД ФОРТЕ в рамках программ комплексной профилактики и лечения остеопороза

Министерство здравоохранения Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР РЕАБИЛИТАЦИИ И КУРОРТОЛОГИИ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(ФГБУ «НМИЦ РК» МИНЗДРАВА РОССИИ)

ОТЧЕТ О РЕЗУЛЬТАТАХ КЛИНИЧЕСКОЙ АПРОБАЦИИ

«Исследование эффективности применения биологически активной добавки к пище ОСТЕОМЕД ФОРТЕ в рамках программ комплексной профилактики и лечения остеопороза»

Спонсор: ООО «Парафарм»

Исследовательский центр: ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России

Главный исследователь: зав. отделом соматической реабилитации, активного долголетия и репродуктивного здоровья, ведущий научный сотрудник, к.м.н. Л.А. Марченкова

Отчет предоставлен на:  37 cтр.

Москва 2020

СОДЕРЖАНИЕ

1. ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ КОМАНДА……………………………..…..3

1. АКТУАЛЬНОСТЬ…………………………………………………………4

• ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ КЛИНИЧЕСКОЙ АПРОБАЦИИ……….………..…5

1. ДИЗАЙН, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ …………..…7

Критерии включения.……………………………………..…………….……..…7

Критерии невключения ……………………………….…………………………7

Критерии исключения из клинической апробации…………………………….8

Используемые методы обследования………….……..………..……….………11

Основные и дополнительные  критерии эффективности ….…………………14

1. СТАТИСТИКА..………….……..………….……… ….……..…………15

1. ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.………….…………….……..…………16

Мышечная сила ..………….……………….…………….……..…………16

Координация ..……….……………….…………….……..…………..…..18

Частота переломов и падений.……….……………….…………….……22

Минеральная плотность кости……….……………….…………….……22

Болевой синдром…….……………….…………….……..…………..…..23

Качество жизни ..…….……………….…………….……..…………..…..24

Костный метаболизм ..…….……………….…………….……..…….…..26

Переносимость терапии..…….……………….…………….……………..28

• ДИСКУССИЯ ……….……………….…………….…..…………..……..29

• ВЫВОДЫ………………………………………………………………….32

1. ПУБЛИКАЦИИ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АПРОБАЦИИ.….……….……..32

1. ЛИТЕРАТУРА…………………..…………………………………..……..33

I. ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ КОМАНДА

Главный исследователь:

вед. науч. сотр. отдела соматической реабилитации, репродуктивного здоровья и активного долголетия, зав. отделом, канд. мед. наук

Л.А. Марченкова

Соисследователи:

Науч. сотр.

Е.В. Макарова

Науч. сотр.

В.А. Васильева

глав. науч. сотр. отдела ортопедии, биомеханики, кинезитерапии и

мануальной терапии д-р мед. наук, проф.

М.А. Еремушкин

вед. науч. сотр. канд. мед. наук, доцент

Е.М. Стяжкина

науч. сотр.

Е.И. Чесникова

Зав. лабораторным отделением

М.М. Крюкова

Зав. отделением лучевой диагностики канд. мед. наук

Т.В. Свиридова

II. АКТУАЛЬНОСТЬ

Остеопороз — важное социально значимое заболевание, проявляющееся снижением прочности костей и переломами при минимальной травме. Ведение пациента с остеопорозом — комплексная задача, требующая вмешательств на.нескольких уровнях: коррекция питания, увеличение физической активности, базисная терапия препаратами кальция и витамина D, назначение патогенетической фармакологической терапии, восстанавливающей прочность и минеральную плотность кости (МПК), а главное — правильное формирование индивидуальной программы медицинской реабилитации с учетом высокой вероятности переломов.

При определении объема и вида реабилитационных мероприятий важное значение имеют давность, тяжесть и количество перенесенных остеопорозных переломов, а также степень потери МПК, что в большой степени определяет реабилитационные прогноз и риск возможных осложнений.  До сих пор не сформировано окончательное мнение о том, какие реабилитационные мероприятия для пациентов с остеопорозом наиболее эффективны и безопасны, а также — на фоне какой медикаментозной терапии лучше всего проводить реабилитацию, чтобы одновременно обеспечить безопасность больных (снизить риск возможных травм) и максимально пролонгировать эффект лечения. В связи с этим представляет актуальность изучение роли базовой патогенетической терапии остеопороза в эффективности реабилитационных мероприятий у пациентов с высоким риском переломов.

III. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ КЛИНИЧЕСКОЙ АПРОБАЦИИ

Цель: Дать научное обоснование эффективности и безопасности применения биологически активной добавки в пище «ОСТЕОМЕД-ФОРТЕ» в составе базисной терапии в рамках комплексной реабилитационной программы у пациентов с остеопорозом.

Задачи клинической апробации:

1) Исследовать влияние применения биологически активной добавки в пище «ОСТЕОМЕД-ФОРТЕ» динамику МПК осевого (поясничный отдел позвоночника) и периферического скелета (бедренные кости, дистальный отдел предплечья) у пациентов с остеопорозом и риском остеопороза;

2) Изучить динамику биохимических показателей костного ремоделирования и кальций-фосфорного обмена, а также уровень половых гормонов на фоне приема биологически активной добавки в пище «ОСТЕОМЕД-ФОРТЕ»;

3) Исследовать влияние биологически активной добавки в пище «ОСТЕОМЕДФОРТЕ» на выраженность болевого синдрома в спине, двигательную активность, мышечную силу и риск падений у пациентов старшей возрастной группы;

4) Оценить влияние биологически применения активной добавки в пище «ОСТЕОМЕД-ФОРТЕ» на социальную активность, качество жизни и психо-эмоциональное состояние пациентов с остеопорозом;

5) Оценить безопасность и переносимость биологически активной добавки в пище «ОСТЕОМЕД-ФОРТЕ» у данной категории больных;

6) Разработать и обосновать алгоритмы применения биологически активной добавки в пище «ОСТЕОМЕД-ФОРТЕ» в рамках комплексных программ профилактики и лечения остеопороза.

         Результаты работы и их новизна: полученные в ходе исследования результаты, являются новыми данными, ранее нигде и никем непредставленные.

         Область применения результатов: исследуемый комплексный метод физической реабилитации показывает хороший профиль эффективности и безопасности: как клинически, так и статистически, позволяя персонализированно и таргетно подходить к лечению и реабилитации пожилых пациентов с остеопорозом и саркопеническим синдромом, повышая качество жизни пожилых пациентов, продлевая период трудоспособности и активной независимой жизни.

IV. ДИЗАЙН, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Было проведено открытое проспективное контролируемое исследование в параллельных группах (см. рисунок). Исследуемая выборка формировалась из мужчин и женщин в возрасте от 50 до 80 лет, поступающих на стационарное лечение по профилю «медицинская реабилитация» в НМИЦ РК.

Критерии включения: диагностированный остеопороз; высокий риск переломов; возраст от 50 до 80 лет; подписание информированного согласия; отсутствие критериев невключения.

Критерии невключения: 1) Отказ подписать информированное согласие на участие в клинической апробации;

2) Лекарственная терапия, отрицательно влияющие на двигательные способности и мышечную силу;

3) Непереносимость или противопоказания к приему препаратов кальция, витамина В6.

4) Недостаточность функции печени (повышение активности АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы или ГГТП более чем в 2 раза);

5) Хроническая почечная недостаточность (клиренс креатинина <30 мл/мин);

6) Остеомаляция;

7) Первичный гиперпаратиреоз, ревматические, эндокринные или другие заболевания, наличие которых может провоцировать избыточную потерю костной массы и влиять на ход исследования;

8) Прием пероральных глюкокортикоидов, противосудорожных и других препаратов, ятрогенных в отношении костной ткани;

9) Все заболевания, в том числе инфекционные, в острой стадии, хронические заболевания в стадии обострения;

10) Кахексия любого происхождения;

11)Злокачественные новообразования, нуждающиеся в радикальном лечении;

12) Все заболевания, при которых больные не способны к самостоятельному передвижению и самообслуживанию и нуждаются постоянно в специальном уходе (кроме лиц, подлежащих лечению и реабилитации в специализированных отделениях для спинальных больных);

13) Часто повторяющиеся или обильные кровотечения;

14) Психические заболевания с симптомами острого психического расстройства, шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства, болезнь Альцгеймера, деменция, выраженные расстройства поведения и социальной адаптации. Все формы наркомании и хронический алкоголизм;

15) Судорожные припадки и их эквиваленты;

16) Умственная отсталость, патологическое развитие личности с выраженными расстройствами поведения и социальной адаптации, что может повлиять на течение исследования и качество заполнения применяемых опросников;

17) Беременность;

18) Лактация.

Критерии исключения из клинической апробации:

1) Добровольный отказ пациента от участия в программ;

2) Развитие тяжелых побочных реакций или тяжелых заболеваний/состояний, не связанных с лечением, требующих прекращения терапии;

3) Развитие в процессе лечения состояний, ассоциирующихся с критериями не включения в исключения, которых не было на момент включения в исследование.

У 600 пациентов, у которых отсутствовали критерии невключения, при поступлении в стационар собирали анамнез заболевания остеопорозом и перенесенных остеопорозных переломов, возникших при минимальной травме (низкоэнергетических), а также проводили расчет абсолютного  10-летнего риска основных остеопорозных переломов с помощью международного онлайн калькулятора FRAX [3]. Согласно Алгоритмам выбора терапии остеопороза при оказании первичной медико-санитарной помощи и организации льготного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи (2019), высокий риск переломов был диагностирован у 156 пациентов, удовлетворявших хотя бы одному из следующих критериев: 1) наличие в анамнезе как минимум одного низкоэнергетического перелома позвонка или проксимального отдела бедренной кости, двух и более переломов костей периферического скелета при любом уровне МПК и величине FRAX; 2) любой перенесенный низкоэнергетический перелом при Т-критерии≤–2,5 (по данным костной денситометрии позвоночника или бедренной кости); 3) абсолютный 10-летний риск основных остеопорозных переломов по FRAX≥30% [2].

Таким образом, в исследование были включены 119 пациентов (109 женщин и 10 мужчин) с высоким риском переломов, которых разделили на 3 группы. В 1-ю исследуемую группу (ИГ1) вошел 41 пациент, который принимал на момент госпитализации назначенную ранее патогенетическую антирезорбтивную терапию остеопороза (бисфосфонаты или деносумаб); 78 пациентов, которые не получали патогенетическую терапию остеопороза, несмотря на имеющийся высокий риск переломов, методом простой рандомизации были разделены на 2 группы по 39 пациентов в каждой — ИГ2 и ИГ3.

Пациенты всех групп прошли 18-дневный курс медицинской реабилитации, включавший: 1) тренировку на группе тренажеров с биологической обратной связью Back Therapy Center («Dr Wolff», Германия) №10; 2) сенсомоторную тренировку с использование тренажера с биологической обратной связью КОБС («Physiomed», Германия) №10; 3) гимнастические упражнения по специальной программе в зале, №10; 4) методы аппаратной физиотерапии, назначавшиеся персонифицированно в зависимости от реабилитационного диагноза и наличия противопоказаний.

Пациентам ИГ1 и ИГ2 перед началом курса медицинской реабилитации в качестве базовой терапии остеопороза дополнительно была назначена биологически активная добавка к пище Остеомед форте (ОФ) (ООО «Парафарм», Россия) по 2 таблетки 2 раза в день в течение 12 мес. Поскольку 1 таблетка ОФ содержит кальция цитрат 250 мг, колекальциферол (витамин D₃) 150 МЕ, HDBA органик комплекс (трутневый расплод) с витамином B₆ 50 мг, в том числе пиридоксина гидрохлорид 0,5 мг, пациенты ИГ1 и ИГ2 в суточной дозировке ОФ (4 таблетки) получали кальция цитрат 1000 мг (210 мг Са²⁺), витамин D₃ 600 МЕ, пиридоксина гидрохлорид 2 мг. Пациентам ИГ3 (группа контроля) не назначалась дополнительно терапия остеопороза (см. рисунок).

Пациентам ИГ2 и ИГ3, не получавшим антирезорбтивную терапию, после завершения курса реабилитации было рекомендовано обратиться к специалисту по остеопорозу по месту жительства в центр остеопороза. Курс медицинской реабилитации каждому пациенту подбирался индивидуально, в зависимости от персонального реабилитационного диагноза. Всем пациентам было предложено пройти динамическое обследование непосредственно после завершения курса реабилитации, а также для оценки отдаленных эффектов  реабилитации — через 6 и 12 мес.

Используемые методы обследования:

Всем испытуемым был проведен комплекс обследований:

1. Костная денситометрия на двух-энергетическом рентгеновском абсорбциометре LunarProdigy (производство GeneralElectric) для определения уровня МПК в поясничном отделе позвоночника (L1-L4) и проксимальном отделе бедренной кости.
2. Тензодинамометрия на аппарате Back-Check (производство Dr. Wolff, Германия) с оценкой силы мышц сгибателей спины (СС), разгибателей спины (РС), левых боковых сгибателей (ЛБС) и правых боковых сгибателей (ПБС). Аппарат регистрирует силу, с которой работает (оказывает сопротивление) определенная исследуемая группа мышц в кг.
3. Функциональные тесты на оценку кондиционных и координационных способностей: тест «Встань и иди», десятиметровый тест ходьбы, тест на выносливость мышц спины и живота к статической нагрузке, тест на выносливость мышц спины и живота к динамической нагрузке, тест для оценки статического равновесия «стойка на одной ноге» с открытыми и закрытыми глазами), тест ходьбы на месте Fukuda-Unterberger и для оценки динамического равновесия.
4. Исследование координационной функции методом стабилометрии на аппарате «Стабилан-1.0» – платформе, регистрирующей основные характеристики управления позой человека, на основе измерения координат центра давления (ЦД) в плоскости опоры.
5. Оценка случаев падений и переломов за предыдущие 6 месяцев
6. Оценка болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ), оценка качества жизни по шкале QUALEFFO-41.
7. Исследование лабораторных показателей кальций-фосфорного обмена и костного ремоделирования: кальция общего (референсные значения 2,01-2,57 ммоль/л), фосфора неорганического (0,75-1,45 ммоль/л), щелочной фосфатазы (35-140 ед/л) в сыворотке крови, которые исследовались колориметрическим методом; иммунореактивного паратиреоидного гормона в сыворотке крови, определившегося методом электрохеми-люминесцентногоиммуноанализа (15-65 пг/мл); β-изомера С-терминального телопептида коллагена типа I (CTx) в плазме крови, исследовавшегося методом иммуноанализа (0-0,32 нг/мл); уровня 25(ОН)D в сыворотке крови, определявшегося методом иммуно-хемилюминесцентного анализа (30-80 нг/мл).

Табл. 1. План визитов пациентов в рамках клинической апробации

Основные и дополнительные  критерии эффективности:

Основными исследуемыми параметрами являлись динамика МПК позвоночника, бедренных костей и лучевой кости, выраженности болевого синдрома в спине, двигательной активности, мышечной силы и числа падений. МПК оценивалась с помощью двух-энергетической костной денситометрии. Уровень боли оценивали по результатам анализа 4-х составной визуально-аналоговой шкалы боли (в баллах). Объективными критериями эффективности данного метода были изменение показателей тензодинамометрии, стабилометрии и электромиографии, показателей функциональных тестов на определение кондиционных (гибкость, мышечная сила, выносливость к статической и динамической нагрузке мышечных групп спины и живота) и координационных (статическая и динамическая координация движений) двигательных способностей.

В качестве дополнительных критериев эффективности принимаются повышение уровня кальция, 25(ОН)D, маркера скорости костеобразования остеокальцина, снижение уровня паратиреоидного гормона, маркера костной резорбции с-терминального телопептида коллагена типа 1 (СТх), повышение уровня эстрадиола, свободного тестостерона. Также вспомогательными критериями эффективности были положительные изменения показателей качества жизни по шкале SF-36 и QUALEFFO-41.

1. V. СТАТИСТИКА

Для поиска оптимального размера выборки был выбран сценарий с высокой вариабельностью основного параметра (МПК) и высказана гипотеза, что применение метода улучшит этот показатель на 2%. Применение статистического анализа с использованием уровня значимости. В качестве основной переменной для анализа ее динамики было выбрано значение силы мышц сгибателей спины (в килограммах) при обследовании на аппарате Back-Chek. В качестве значимого было принято значение уровня изменения силы на 5 кг. Для выявления различий на 5% уровне значимости с 80% мощностью, принимая стандартное отклонение в 2 кг, с учетом альфа-ошибки, потребуется не менее 39 пациентов в основной группе.

Статистический анализ осуществляли в программе Microsoft Statistica 10.0 с использованием параметрических и непараметрических методов. Значения показателей представлены в виде среднего и стандартного отклонения (M±m) при правильном распределении или в виде медианы и 25-го и 75-го квартилей (Ме [Q_25%; Q_75%]) — при неправильном. Для попарных сравнений показателей в независимых выборках использовали t-критерий Стьюдента или критерий Манна—Уитни с поправкой Бонферрони. Для сравнения показателей в зависимых выборках применяли t-критерий Стьюдента или критерий Вилкоксона. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

1. VI. ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

В исследование были включены 119 человек (109 женщин и 10 мужчин, средний возраст 65,51±7,92 лет). Основные параметры и результаты базового обследования всех трех групп представлены в табл.2.

При базовом обследовании не было выявлено значимых отличий между группами пациентов (р>0,05). Однако, у пациентов принимавших антирезорбтивные (АР) препараты исходно наблюдалась более высокая сила мышц СС (р=0,05) (см. табл.2) и лучший коэффициент функции равновесия (КФР) с открытыми глазами (р=0,03) по данным стабилометрии (см. табл.4).

 Таблица 2.  Базовые характеристики исследуемых групп

Мышечная сила. (на 20-ый день исследования) во всех группах мышц туловища отмечалась достоверная разница (Δ) с исходным уровнем (см. табл. 3).  В группе №1: РС Δ+5,0±2,6кг,СС Δ+5,1±3,0кг, ЛБС Δ +3,1±0,2кг, ПБС Δ+3,4±0,5кг. В группе №2: РС Δ+3,4±0,2кг,СС Δ+3,4±2,4кг, ЛБС Δ +4,2±0,4кг, ПБС Δ+1,5±1,8кг. В группе №3: РС Δ+1,2±3,0кг, СС Δ +2,1±3,9кг, ЛБС Δ +1,1±0,4кг, ПБС Δ +1,8±0,7кг (р <0,05).

В динамике через 6 месяцев в группе №1 сохранялся достигнутый прирост мышечной силы относительно базовых показателей (РС Δ+1,7±0,4 кг, СС Δ +3,5±1,4 кг, ЛБС Δ +1,8±1,1 кг, ПБС Δ+1,5±0,6 кг (р<0,05, здесь и далее — в сравнении с исходными значениями). В группе №2 также сохранялся прирост силы в РС и СС (Δ+2,6±2,7 кг и Δ+3,0±3,9 кг соответственно, р<0,05), однако сила ЛБС и ПБС снизилась до исходного уровня (Δ-0,5±0,1 и Δ+0,3±0,6 соответственно, р>0,05). В группе№3 сила мышц осталась сопоставимой с исходными данными (РС Δ-0,3±3,2кг, ССΔ-0,2±1,8, ЛБС Δ-1,1±0,2кг, ПБС Δ-1,1±0,8, р>0,05), см. табл. 3.

Через 12 месяцев в группе №1 сохранялись наилучшие показатели тензодинамометрии (см. табл.2) сила РС и СС была достоверно выше исходных данных (Δ+1,9±0,7кг и Δ+1,5±1,6 кг, соответственно, р <0,05). Сила ЛБС и ПБС была сопоставима с исходными данными (Δ +0,8±1,1кг и Δ+1,8±0,8 кг, соответственно). В группе №2 группе отмечался регресс эффекта реабилитации до базового уровня: РС Δ+0,6±0,2 кг, СС Δ+1,6±1,5 кг, ЛБС Δ -0,3±0,1 кг, ПБС Δ+0,3±0,9 кг (р>0,05). В группе №3 выявлено снижение мышечной силы ЛБС и ПБС (Δ-2,0±0,4кг, Δ-1,8±0,2кг соответственно, р<0,05). Сила РС Δ-0,3±3,2 кг, СС Δ+0,2±1,6 кг.

Через 12 месяцев в группе №3 достоверно снизились результаты теста 10-ти метровой ходьбы в сравнении с исходными, на 0,5 м/сек среднем (p<0,05). Удушились также показатели теста стойки на правой ноге с открытыми глазами, в среднем на 2 секунды (см. табл.5).

Таблица 3.  Динамика показателей тензодинамометрии на аппарате back-check в исследуемых группах

Примечание. Различия между группами статистически значимы:

†p<0,05, ††p<0,01, ††† p<0,001 в сравнении с исходным уровнем; • p<0,05, ••p<0,01, •••p<0,001 в сравнении с группой 1; * p<0,05, ** p<0,01, *** p<0,001 в сравнении с  группой 2.

Координация. Показатели стабилометрии после окончания курса реабилитации также значимо улучшились во всех группах (табл.3.) В группе №1: КФР с открытыми глазами Δ+6,6±5,8%,КФР с закрытыми глазами Δ+6,6±0,4%, скорость смещения центра давления (ЦД) Δ -3,4±1,9 мм/сек, площадь статокинезиограммы (СКГ) Δ -30,1±86,9 мм². В группе №2: КФР с открытыми глазами Δ+4,0±0,5%,КФР с закрытыми глазами Δ+8,0±4,3%, скорость смещения ЦД Δ -2,4 ±1,9 мм/сек, площадь СКГ Δ -23,0±25,1 мм². В группе №3: КФР с открытыми глазами Δ+3,9±2,0%,КФР с закрытыми глазами Δ+5,2±2,2%, скорость смещения ЦД Δ-1,4±1,0 мм/сек, площадь СКГ Δ -12,1±96,6 мм² (р <0,05). Кроме того, в группе №1 улучшились показатели координационного теста «Стойка на одной ноге» на 2,0 секунды для левой и правой ноги, в сравнении с 1,0 секунды для левой ноги в группах №2 и 3 (р <0,05).

Через 6 месяцев показатели стабилометрии, такие как скорость смещения ЦД и площадь СКГ сохранялись достоверно более высокими, чем базовые значения (Δ-4,1±0,4 мм/сек) Δ -13,0±104,9 мм² (р<0,05). Значения КФР с отрытыми и закрытыми глазами, вернулись к исходным данным (Δ+1,4±8,7% и Δ+1,4±1,7% соответственно, p>0,05). В группе №2 отмечалось поддержание эффекта в отношении площади СКГ (Δ+10,4 мм², p<0,05). Прочие показатели вернулись к исходным (p>0,05). В группе №3 наблюдалось достоверное ухудшение показателей стабилометрии: КФР с открытыми глазами Δ-8,4±2,6%, КФР с закрытыми глазами Δ-9,2±0,2%, скорость смещения ЦД Δ+1,2±0,5мм/сек, площадь СКГ Δ+83,5±12,2мм² (p<0,05).

         Таблица 4. Динамика показателей стабилометрии

Примечание. Различия между группами статистически значимы:

†p<0,05, ††p<0,01, ††† p<0,001 в сравнении с исходным уровнем; • p<0,05, ••p<0,01, •••p<0,001 в сравнении с группой 1; * p<0,05, ** p<0,01 в сравнении с  группой 2.

Показатели теста «Стойка на левой ноге» с открытыми глазамив группе №1 сохранялись более высокимии через 6 месяцев, на 2 секунд выше исходных (см. табл.5).

По данным стабилометрии в группе №1 через 12 месяцев сохранялась более высокая скорость смещения ЦД, в сравнении с базовыми данными (Δ+2,3±0,4мм/сек). Остальные показатели были сопоставимы с базовым обследованием (КФР с открытыми глазами Δ-7,7±1,0%, КФР с закрытыми глазами Δ-9,05±0,9%, площадь СКГ Δ+88,3±10,4мм² (p>0,05). Показатели в группе№2 также достоверно не отличались от исходных (КФР с открытыми глазами Δ-0,4±2,2%, КФР с закрытыми глазами +,8±1,0%, скорость смещения ЦД Δ-0,3±1,0мм/сек, площадь СКГ Δ+1,3±64,8мм² (p>0,05).В группе №3 достоверно ухудшились показатели КФР с открытыми и с закрытыми глазами и площадь СКГ (Δ-7,7±1,0%,Δ-9,05±0,9%, Δ+88,3±10,4мм² соответственно, p<0,05). Не изменились по отношению к исходным данным скорость смещения ЦД (Δ+1,6±0,8мм/сек). (см. табл.4).

Таблица 5. Динамика результатов функциональных тестов 

Примечание. Различия между группами статистически значимы:

†p<0,05, ††p<0,01 в сравнении с исходным уровнем; • p<0,05, ••p<0,01, •••p<0,001 в сравнении с группой 1; *p<0,05, ** p<0,01 в сравнении с  группой 2.

При сопоставимых исходных показателях мышечной силы и координации во всех трех группах, эффект реабилитации был наиболее выраженным в группе принимавшей антирезорбтивную терапию. Через 6 и 12 месяцев в группах, принимавших ИП, в сравнении с контрольной группой, наблюдались значимо лучшие показатели тензодинамометрии и стабилометрии.

Через год терапии в группе №1 сохранялся положительный эффект курса реабилитации. В группе №2, спустя один год, показатели мышечной силы и координации поддерживались на том же самом уровне, тогда как в группе №3, без терапии, отмечался достоверный регресс, в сравнении с исходным уровнем. В финале исследования, сила всех изученных групп мышц, КФР с открытыми и закрытыми глазами, скорость смещения ЦД, площадь СКГ, результаты тестов «10-ти метровой ходьбы» и «стойка на одной ноге» с отрытыми глазами – в группе №3 были значимо хуже, чем в группе №1. В группе №2 через 12 месяцев показатели тензодинамометрии, стабилометрии и функциональных тестов были хуже, чем в группе №1, но лучше, чем в группе №3 (см. табл.3-5).

Частота падений и переломов. Исходно, пациенты всех групп падали в среднем один раз за последние полгода (1 [0;4,5]). Было выявлено, что в группе 1 через 6 и 12 месяцев достоверно снизилась частота падений (до 0[0;2] и 0[0;3] раз, р=0,0002 и р=0,008, соотвественно). Аналогичная тенденция наблюдалась в группе 2: через 6 месяцев 0[0;4] раз, р=0,03; через 12 месяцев 0[0;3] раз, р=0,01. В группе 3 частота падений достоверно отличалась от групп 1 и 2, через 6 (1[0;6] раз, р=0,0003 и р=0,0007, соотвественно) и 12 месяцев (1[0;6] раз, р=0,0005 и р=0,001, соответственно).

Исходно за предыдущий год, пациенты группы 1 имели меньшую частоту переломов (0[0;2] раз) в сравнении с группами 2 и 3 (1[0;2] и 1[0;3]раз, р=0,005 и р=0,009, соответственно). Через год исследования тенденциях сохранялась: частота новых переломов в группе 1 (0[0;1] раз) оставалась достоверно ниже, чем в группах 2 и 3 (1[0;1] и 1[0;3] раз, р=0,007 и р=0,001, соответственно). Частота переломов внутри групп значимо не изменилась (р>0,05), см. табл. 6.

Минеральная плотность кости. В отношении динамики МПК за 12 месяцев исследования в группе 1 наблюдался прирост: как в поясничном отделе позвоночника (с 1,1±0,5 до 1,4±0,8 г/см, р=0,006), так и в проксимальном отделе шейки бедра (с 0,9±0,3 до 1,3±0,6 г/см, р=0,003). В группе 2 не было выраженных изменений (р>0,05). В группе 3 динамика МПК была отрицательной: с 0,8±0,1 до 0,6±0,3 г/см (р=0,0003) в поясничном отделе позвоночника, с 0,7±0,2 до 0,5±0,9 г/см (р=0,03) в проксимальном отделе шейки бедра. Через 12 месяцев в группе 1 зафиксированы достоверно более высокие показатели МПК, чем в группах 2 и 3, в отношении поясницы (р=0,0005 и р=0,0001, соответственно) и шейки бедра (р=0,0002 и р=0,00001, соответственно), см. табл. 6.

Таблица 6.  Динамика основных критериев эффективности в группах 

Примечание. Различия между группами статистически значимы:

†p<0,05, ††p<0,01, ††† p<0,001 в сравнении с исходным уровнем;

• p<0,05, ••p<0,01, •••p<0,001 в сравнении с группой 1;

*p<0,05, ** p<0,01, *** p<0,001 в сравнении с  группой 2.

Болевой синдром. На 20-ый день исследования, сразу после курса физической терапии, отмечалось достоверное снижение балла по ВАШ: в группе 1 с 5,3±1,9 до 2,7±2,1 баллов(р=0,0002); в группе 2 с 6,1±1,5 до 3,0±1,9 баллов (р=0,007); в группе 3 с 5,9±2,0 до 3,5±2,1 баллов (р=0,009). В группе 1 показатель ВАШ был достоверно выше, чем в группе 3 (р=0,0001).Через 6 и 12 месяцев снижение болевого синдрома по ВАШ сохранялось только в группе 1 (3,06±2,1 и 4,02±2,2, баллов соответственно), что было достоверно ниже, чем в группе 2 (р=0,006 и р=0,001, соответственно) и группе 3 (р=0,0003 и р=0,0001, соответственно).Через 12 месяцев в группе не получавшей антиостеопоротического лечения балл по ВАШ возрос до 6,4±2,7, что значимо отличалось от исходных значений (р=0,02), см. табл. 6.

При анализе качества жизни по данным анкеты QUALEFFO-41 также выявлено снижение балла по шкале «боль» в группе 1 через 20 дней с 52,4±23,3 до 39,1± 20,6, положительная динами сохранялась через 6 и 12 месяцев (38,3±17,8 и 37,5±21,6, р=0,003 и 0,0017, соответственно). В группе 2 достоверно снижение балла по шкале «боль» выявлено только сразу после курса реабилитации (с 50,8±25,1 до 45,2±22,3 баллов, р=0,04). В группе 3 через год болевой синдром усилил я в сравнении с исходным (67,0±30,1, р=0,0004). Через год в группе 1 показатель балл по шкале «боль» был достоверно ниже, чем в группе 2 и 3 (р=0,001 и 0,0005), см. табл. 7.

Качество жизни. На 20-ый день исследования в группе 1 улучшалось качество жизни по шкалам «работа по дому» (c 41,3±18,5 до 34,3±17,5 баллов, р=0,007), «подвижность» (с 40,9±19,1 до 36,6±27,0 баллов, р=0,003), «общее состояние здоровья» (c 74,1±14,25 до 60,7±16,3 баллов, р=0,005), «общий показатель» (с 38,4±13,3 до 31,5±12,3 баллов, р=0,0004).  Данная динамика в группе 1 сохранялась через 6 месяцев (35,01±19,3, 32,4±22,5,56,1±18,1, 34,5±17,2 баллов) и 12 месяцев (38,3±18,4,32, 29,2±15,7,5, 9,8±14,7, 6,7±12,04 баллов), р<0,01. В группе 2 через год показатели не отличались от исходных (р>0,05). У пациентов группы 3 через год наблюдалось ухудшение по шкалам «повседневная активность» (с 42,14±17,2 до 60,7±19,3 баллов, р=0,007), «душевное состояние» (с 57,8±20,6 до 70,9±22,6, р=0,0006) и «общий показатель» (с 47,4±15,6 до 63,5±11,5, р=0,00002).

Таким образом, 12 месяцев в группе 1, в сравнении с группами 2 и 3, зафиксированы достоверно лучшие показатели по шкалам «повседневная активность» (р=0,003 и р=0,005, соответственно), «подвижность» (р=0,002 и р=0,002, соответственно), «общее состояние здоровья» (р=0,005 и р=0,001, соответственно), «душевное состояние» (р=0,0005 и р=0,0009, соответственно) и «общий показатель» (р=0,0003 и р=0,0006, соответственно), см. табл. 7.

Таблица 7. Динамика показателей качества жизни в исследуемых группах

Примечание. Различия между группами статистически значимы:

†p<0,05, ††p<0,01, ††† p<0,001 в сравнении с исходным уровнем;

• p<0,05, ••p<0,01, ••• p<0,001 в сравнении с группой 1;

*p<0,05, ** p<0,01, *** p<0,001 в сравнении с  группой 2.

Костный метаболизм. При анализе показателей костного метаболизмы за и кальцие-фосфорного обмена в крови выявлено повышение уровня витамина Д в группах 1 и 2 (до 46,7±19,0 и 44,3±14,5 нг/мл, соответственное р=0,0004) через 6 месяцев и через 12 месяцев (до 43,5±12,6 и 42,2±15,3 нг/мл, соответственно, р=0,0003). В группе 3 через год были достоверно более низкие значения (21±17,5 нг/мл) в сравнении с группами 1 и 2 (р=0,00002).

В группе 3 исходно наблюдался более высокий уровень ПТГ (60,3±22,4 пг/мл) в сравнении с группами 1 и 2 (41,7±31,4 и 51,0±25,4 пг/мл, р=0,001 и р=0,005, соответственно). Уровень ПТГ возрастил в группе 2 и 3 через 6 (57,7±31,7 и 75±28,5 пг/мл) и 12 месяцев (58,4±26,0 и 73±33,4 пг/мл). Через год в группе 1 содержание ПТГ было ниже(44,4 ±26,2 пг/мл), чем в группах 2 и 3 (р=0,007 и р=0,0004), см. табл. 8.

Маркёр костной резорбции CTx в группах 1 и 2 значимо не изменялся в течение года (р>0,05). Однако, в группе 3 имел тенденцию к увеличению через 12 месяцев (с 0,6±0,8 до 0,7±0,8 нг/мл, р=0,03). В группе 1 через 12 месяцев уровень СТх сохранялся ниже, чем в группе 2 и 3 (0,2±0,09 нг/мл, р=0,0002 и 0,00003), см. табл. 8.

Таблица 8.  Динамика биохимических показателей в исследуемых группах

Примечание. Различия между группами статистически значимы:

†p<0,05, ††p<0,01, ††† p<0,001 в сравнении с исходным уровнем;

• p<0,05, ••p<0,01, •••p<0,001 в сравнении с группой 1;

*p<0,05, ** p<0,01, *** p<0,001 в сравнении с  группой 2.

Маркер костеобразования остеокальцин, при равном исходном уровне, имел тенденцию к росту только в группе 1 (с 12,0±8,8 до 19,4±10,6 через 6 месяцев и 17,4±11,7 нг/мл через 12 месяцев). В группах 2 и 3 такой динамики не отмечалось. Уровень остеокальцина через год был достоверно выше в группе 1, в сравнении с группами 2 и 3 (10,3±9,7 и 10,0±8,3, нг/мл, р=0,0003 и 0,0005 соответственно). Не выявлено значимых колебаний в уровне кальция общего, фосфора неорганического или щелочной фосфотазы (р>0,05), см. табл. 8.

Переносимость терапии.

При оценке нежелательных явлений в процессе проведения курса ребелитации (за три недели пребывания в стационаре) были зарегистированы следующие побочные эффекты:

• Усиление болевого синдрома (два человека из группы 1 = 4,8%, три человека из группы 2 = 7,6% , у четырех человек из группы 3 = 10,0%);
• Случаи новых переломов ребер: 0 случаев в группе 1, один случай в группе 2 = 2,5%, два случая в группе 3 = 5,0%.

VII. ДИСКУССИЯ 

Результаты исследования показали, что у пациентов с остеопорозом и высоким риском переломов комплексный прием кальция с витаминами D3 и В6 как в сочетании с антирезорбтивной терапией, так и без нее значимо положительно влияет на эффективность и длительность эффекта медицинской реабилитации. В частности, прием ОФ способствует сохранению достигнутых результатов прироста мышечной силы и улучшения функции равновесия в период до 12 мес после прекращения курса тренировок. Отсутствие сопутствующей базовой терапии при проведении реабилитации пациентов с остеопорозом ассоциируется с быстрой потерей достигнутых в процессе лечения результатов, в частности потерей мышечной силы и устойчивости по данным стабилометрии и функциональных тестов. У пожилых мышечная слабость является ведущим фактором, ассоциирующимся с высокой вероятностью падений и травм. У больных остеопорозом падения считаются основной причиной тяжелых переломов.

Поэтому важно, что в настоящем исследовании у пациентов с высоким риском переломов увеличение мышечной силы ассоциировалось с параллельным улучшением функции равновесия. Полученные данные о позитивной роли приема комплексной биологически активной добавки ОФ у пациентов с остеопорозом и высоким риском переломов, проходящих медицинскую реабилитацию, связаны с действием активных компонентов, входящих в этот продукт: колекальциферола (витамина D3), цитрата кальция, пиридоксина и комплекса анаболических агентов в составе HDBA органик-комплекса. Дефицит витамина D — одна из наиболее частых причин развития мышечной слабости и нарушения постуральной функции у пациентов старшей возрастной группы с остеопорозом. Увеличение объема, массы и силы скелетной мускулатуры на фоне терапии витамином D доказано как в отдельных исследованиях, так и по данным крупного метаанализа. По результатам работ, посвященных оценке динамики показателей равновесия на фоне терапии витамином D, был сделан вывод о его благоприятном эффекте и на функцию координации.

В крупных клинических исследованиях и метаанализах продемонстрировано, что прием колекальциферола в эффективных дозах снижает частоту падений. По данным крупного метаанализа, значимое снижение риска падений и переломов всех локализаций наблюдается на фоне приема витамина D в дозе более 500 МЕ/сут. Таким образом, 600 МЕ колекальциферола, содержащиеся в суточной дозе ОФ, является оптимальной дозировкой для пациентов, проходящих медицинскую реабилитацию, ввиду доказанного положительного влияния на мышечную силу, функцию баланса и риск падений. Результаты исследований показали, что витамин D лучше проявляет свои клинические эффекты в комбинации с солями кальция. По данным метаанализа, проведенного S. Boonen и соавт. (2007) и включившего 9 рандомизированных клинических исследований, выявлено, что монотерапия витамином D без добавок кальция не оказывает значимого эффекта на вероятность развития переломов. Из солей кальция, карбонат и цитрат характеризуются самым высоким процентным содержанием элементарного кальция, поэтому их прием в комбинации с витамином D наиболее предпочтителен. Цитрат кальция, входящий в состав ОФ, лучше абсорбируется в кишечнике, чем карбонат, даже при приеме натощак, поэтому может иметь преимущества у пожилых пациентов с гипо- и ахлоргидрией. Очевидно, что определенный вклад в позитивный эффект приема комплексной добавки ОФ на мышечную силу и функцию баланса внесли входящие в продукт андрогеноподобные вещества и витамин В6 в составе HDBA органик-комплекса. В частности, пиридоксину принадлежит важная роль в белковом обмене и метаболизме ряда аминокислот — цистеина, глутаминовой кислоты, метионина, триптофана. Кроме того, пиридоксин выступает в качестве активатора метаболизма в миофибриллах, что особенно актуально при мышечной гипоксии. Таким образом, прием добавок к пище, содержащих соли кальция и витамин D3 , в том числе с дополнительными биологическими агентами, например, такими как HDBA-органик-комплекс с витамином B6 в составе биологически активной добавки ОФ, могут быть важной частью комплексной стратегии медицинской реабилитации пациентов с остеопорозом и высоким риском переломов. Применение комплексного персонифицированного подхода к реабилитации пациентов с остеопорозом с применением как немедикаментозных методов, так и фармакологических агентов, будет способствовать повышению эффективности реабилитационных мероприятий.

VIII. ВЫВОДЫ

1) Назначение биологически активной добавки к пище «Остеомед-форте» обуславливает поддержание достигнутого эффекта медицинской реабилитации у пациентов с высоким риском переломов срок до года и препятствует ухудшению кондиционных и координационных способностей, падению качества жизни, что наблюдается у лиц, не получающих лечения.

2)  Назначение биологически активной добавки к пище «Остеомед-форте» у лиц, прошедших медицинскую реабилитацию обуславливает поддержание МПК, снижает частоту падений, однако не приводит к повышению МПК и не снижает риск переломов без параллельного назнаечния антирезорбтивной терапии;

3) Биологически активная добавку к пище «Остеомед-форте» может рассматривать как компонент базисной терапии у пациентов с осложненным остеопорозом. А также рекомендовать с целью поддержания эффекта реабилитационных мероприятий у этой группы больных.

IX. ПУБЛИКАЦИИ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АПРОБАЦИИ

1) Марченкова Л.А., Макарова Е.В., Васильева В.А., Еремушкин М. А., Стяжкина Е.М., Разваляева Д.В., Чесникова Е.И., Герасименко М.Ю. Влияние базовой терапии кальцием и витаминами D3 и В6 на мышечную

силу, функции движения и баланса у пациентов с остеопорозом, проходивших медицинскую реабилитацию. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2020;97(1):25-34. https://doi.org/10.17116/kurort20209701125

 X. ЛИТЕРАТУРА

1) Российская ассоциация по остеопорозу. ОСТЕОПОРОЗ Диагностика, профилактика и лечение / под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской. – 2-е изд., перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 272с. (Серия «Клинические рекомендации»). ISBN 978-5-9704-1190-2

2) Лесняк О.М., Баранова И.А., Белова К.Ю., Гладкова Е.Н., Евстигнеева Л.П., Ершова О.Б., Каронова Т.Л., Кочиш А.Ю., Никитинская О.А., Скрипникова И.А., Торопцова Н.В., Арамисова Р.М. Остеопороз в Российской Федерации: эпидемиология, медико-социальные и экономические аспекты проблемы (обзор литературы) // Травматология и ортопедия России. 2018. №1.

3) Tarantino U ,  Iolascon G,  Cianferotti L,  Masi L,  Marcucci G,  Giusti F,  Marini F,  Parri S,  Feola M,  Rao C,  Piccirilli E,  Zanetti EB,  Cittadini N,  Alvaro R,  Moretti A,  Calafiore D,  Toro G,  Gimigliano F,  Resmini G  Brandi ML. Clinical guidelines for the prevention and treatment of osteoporosis: summary statements and recommendations from the Italian Society for Orthopaedics and Traumatology // J Orthop Traumatol. 2017. Vol. 18 (Suppl 1). P. 3–36.

4) WHO Scientific Group on the Burden of Musculoskeletal Conditions at the Start of the New Millennium. The burden of musculoskeletal conditions at the start of the new millennium // World Health Organ Tech Rep Ser. 2003. No 919.

5) H. K. Genant, C. Y. Wu, C. van Kuijk, M. C. Nevitt. Vertebral fracture assessment using a semiquantitative technique. Journal of Bone and Mineral Research 8, pp. 1137–1148, Sep 1993. Proc. of SPIE Vol. 6512 651219-8

6) Genant HK, Jergas M, Palermo L, Nevitt M, Valentin RS, Black D, Cummings SR. Comparison of semiquantitative visual and quantitative morphometric assessment of prevalent and incident vertebral fractures in osteoporosis The Study of Osteoporotic Fractures Research Group., Journal of Bone and Mineral Research 11, pp. 984–996, Jul 1996

7) Еремушкин М.А. Двигательная активность и здоровье. От лечебной гимнастики до паркура. «Спорт» – 2016 г. 240 стр. ISBN 978-5-9907239-7-9

8) Elena Volpi, Reza Nazemi, Satoshi Fujita. Muscle tissue changes with aging. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2004 Jul; 7(4): 405–410. PMCID: PMC2804956 NIHMSID: NIHMS131937

9) Peterka RJ, Black FO. Age-related changes in human posture control: sensory organization tests. J Vestib Res 1:73–854 (1990–91)

10) Поворознюк В.В., Дзерович Н.И. Саркопения и возраст: обзор литературы и результаты собственных исследований. Боль. Суставы. Позвоночник. №3(7), 2012 с.7-13

11) Beaudart C, McCloskey E, Bruyère O. Sarcopenia in daily practice: assessment and management //BMC Geriatr. 2016 Oct 5;16(1):170.

12) Bayramoğlu M, Sözay S, Karataş M, Kilinç S. Relationships between muscle strength and bone mineral density of three body regions in sedentary postmenopausal women. Rheumatol Int. 2005 Sep;25(7):513-7

13) Armamento-Villareal R, Aguirre L, Napoli N. Changes in thigh muscle volume predict bone mineral density response to lifestyle therapy in frail, obese older adults. Osteoporos Int. 2014 Feb;25(2):551-8

14) Levinger I., Phu S., Duque, G. Sarcopenia and Osteoporotic Fractures//Clinic Rev Bone Miner Metab (2016) 14: 38. https://doi.org/10.1007/s12018-016-9204-6

15) Rikkonen T, Sirola J, Salovaara K. Muscle strength and body composition are clinical indicators of osteoporosis. Calcif Tissue Int. 2012 Aug;91(2):131-8. doi: 10.1007/s00223-012-9618-1. Epub 2012 Jun 26.

16) Cederholm T, Cruz-Jentoft AJ, Maggi S.  Sarcopenia and fragility fractures. Eur J Phys Rehabil Med. 2013;49:111–7

17) Хвостова С.А. Масса мышц, соединительной и жировой ткани в конечности после переломов // Современные проблемы науки и образования. 2011. №2.; URL: http://www.science-education.ru/ru/article/ view?id=4580

18) Верхошанский, Ю.В. Основы специальной силовой подготовки в спорте // – 3-е изд.: Советский спорт, 2013. –216 c. ISBN 978-5-9718-0609-7

19) Михайлофф П.Р., Громов В.А. Соотношение показателей развития силы мышц сгибателей и разгибателей туловища как фактор предотвращения боли в поясничном отделе позвоночника // Экстремальная деятельность человека №2 (43), 2017, с. 21-24.

20) Zhixiong Zhou,  Lu Zheng, Dengyun Wei, Ming Ye, Xun Li. Muscular strength measurements indicate bone mineral density loss in postmenopausal women. Clin Interv Aging. 2013; 8:1451–1459. Published online 2013 Oct 25. doi: 10.2147/CIA.S48447 PMCID: PMC3810326 PMID: 24187494

21) Lyons JG, Heeren T, Stuver SO, Fredman L. Assessing the Agreement Between 3-Meter and 6-Meter Walk Tests in 136 Community-Dwelling Older Adults. J Aging Health. 2015 Jun; 27(4): 594–605. Published online 2014 Nov 4. doi: 10.1177/0898264314556987 PMCID: PMC4522919 NIHMSID: NIHMS710609 PMID: 25376604

22) McGrath RP, Kraemer WJ, Vincent BM, Hall OT, Peterson MD. Muscle Strength Is Protective Against Osteoporosis in an Ethnically Diverse Sample of Adults. J Strength Cond Res. 2017 Sep;31(9):2586-2589. doi: 10.1519/JSC.0000000000002080.

23) Peterka RJ, Black FO (1990–91) Age-related changes in human posture control: sensory organization tests. J Vestib Res 1:73–854

24) WHO. Falls fact sheet. http://www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs344/en/ (updated sept 2016).

25) Лесняк О.М. Падения как важная составная часть проблемы переломов у пожилых людей // «РМЖ» №17 от 05.08.2008

26) Susan C Slade, David L Carey, Anne-Marie Hill, Meg E Morris. Effects of falls prevention interventions on falls outcomes for hospitalised adults: protocol for a systematic review with meta-analysis. BMJ Open. 2017; 7(11): e017864. doi: 10.1136/bmjopen-2017-017864 PMCID: PMC5695509PMID: 29133324

27) Wei-Li Hsu a,b, Chao-Yin Chen b, Jau-Yih Tsauo a,b, Rong-Sen Yang c, Balance control in elderly people with osteoporosis // Journal of the Formosan Medical Association (2014) 113, 334-339

28) Elena Volpi, Reza Nazemi, and Satoshi Fujita. Muscle tissue changes with aging. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2004 Jul; 7(4): 405–410. PMCID: PMC2804956 NIHMSID: NIHMS131937

29) Parreira PCS, Maher CG, Megale RZ. An overview of clinical guidelines for the management of vertebral compression fracture: a systematic review. Spine J. 2017 Dec;17(12):1932-1938. doi: 10.1016/j.spinee.2017.07.174.

30) Марченкова Л.А., Прохорова Е.А., Древаль А.В., Полякова Е.Ю., Петухова Н.Ю., Вишнякова М.В. Влияние постменопаузального остеопороза и субклинических компрессионных переломов позвонков на качество жизни женщин в постменопаузе // Альманах клинической медицины. 2014. № 32. С. 43-49.

31) Прохорова Е.А., Древаль А.В., Марченкова Л.А. Взаимосвязь остеопороза со снижением качества жизни и психоэмоциональными нарушениями // Российский медицинский журнал. 2012. № 4. С. 50-53.

32) Марченкова Л.А. Постменопаузальный остеопороз как медико-социальная и экономическая проблема XXI в. // Фарматека. 2015. № S4. С. 13-21.

33) Мельниченко Г.А., Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я., Торопцова Н.В., Алексеева Л.И., Бирюкова Е.В., Гребенникова Т.А., Дзеранова Л.К., Древаль А.В., Загородний Н.В., Ильин А.В., Крюкова И.В., Лесняк О.М., Мамедова Е.О., Никитинская О.А., Пигарова Е.А., Родионова С.С., Скрипникова И.А., Тарбаева Н.В., Фарба Л.Я., Цориев Т.Т., Чернова Т.О., Юренева С.В., Якушевская О.В., Дедов И.И. Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике остеопороза. // Проблемы эндокринологии.  2017.  Т. 63.  №6.   С. 392—426. doi: 10.14341/probl2017636392-426

34) Haines T., Kuys S.S., Morrison G., et al. Balance impairment not predictive of falls in geriatric rehabilitation wards. J. Gerontol. Biol. Sci. Med. Sci. 2008;63:523–28. Doi: 10.1093/ gerona/63.5.523.

35) Abreu DC, Trevisan DC, Costa GC, Vasconcelos FM, Gomes MM, Carneiro AA. The association between osteoporosis and static balance in elderly women // Osteoporosis international. — 2010. — Vol. 21. — No 9. — Р. 1487–1491.

36) Mendy A., Vieira ER, Albatineh AN, Nnadi AK, Lowry D, Gasana J. Low bone mineral density is associated with balance and hearing impairments // Annals of Epidemiology Volume 24, Issue 1, January 2014, Pages 58-62

37) Nguyen Vu H. Osteoporosis prevention and osteoporosis exercise in community-based public health programs // Osteoporosis and Sarcopenia 3 (2017) 18e31

38) Staggs V.S., Mion L.C., Shorr R.I. Assisted and unassisted falls: different events, different outcomes, different implications for quality of hospital care. Jt. Comm. J. Qual. Patient. Saf. 2014;40:358–64. Doi:10.1016/S1553- 7250(14)40047-3.

39) Марченкова Л.А. Cовременные рекомендации и стандарты по диагностике дефицита витамина D и его лечению // В сборнике: Современные алгоритмы диагностики и лечения нейроэндокринных заболеваний по материалам 97-й Ежегодной конференции Американского общества эндокринологов (ENDO 2015) и Европейского эндокринологического конгресса : материалы Областной междисциплинарной научно-практической конференции. 2015. С. 17-19.

40) Марченкова Л.А. Патогенетическое обоснование применения альфакальцидола для лечения остеопороза при некоторых эндокринных заболеваниях // Эффективная фармакотерапия. 2015. № 46. С. 20-27.

41) Кубряк О. В., Гроховский С. С., Доброродный А. В. Исследование опорных реакций человека (постурография, стабилометрия) и биологическая обратная связь в программе STPL. // Мера-ТСП. Москва, 2018. — 121 с.

42) Марченкова Л.А., Макарова Е.В., Еремушкин М.А. Медицинская реабилитация пациентов с остеопорозом, осложненным переломами. // Москва – ООО «Торус Пресс» 113 с.

43) Макарова Е.В., Марченкова Л.А., Еремушкин М.А., Стяжкина Е.М., Чесникова Е.И., Новиков А.В. Эффективность тренировок глубокой стабилизационной системы позвоночника у пациентов с компрессионными переломами позвонков на фоне остеопороза // В книге: Травма 2018: мультидисциплинарный подход сборник тезисов Международной конференции. Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова. 2018. С. 180-181.

44) Марченкова Л.А., Макарова Е.В. Эффективные возможности профилактики падений и переломов у пациентов с остеопорозом: фокус на комплексный подход // Фарматека. 2018. № S2. С. 6-11.

45) Марченкова Л. A., Древаль A. В., Добрицына М. A. Приверженность профилактике остеопороза и влияющие на нее факторы у жительниц Московской области// Остеопороз и остеопатии. 2014;17(1):12-17.

Марченкова Л. А. Постменопаузальный остеопороз как медико-социальная и экономическая проблема XXI века// Фарматека. 2016; 197-208

46) Марченкова Л.А., Древаль А.В., Крюкова И.В. и др. Оценка медицинской помощи больным остеопорозом по результатам анкетирования врачей Московской области. Врач 2009; 11: 95—102.

47) Werner P., Knowledge about osteoporosis: assessment, correlates and outcomes Osteoporos Int ., 2005 (16): 115–127.

48) Juby  A.G. and Davis P. A Prospective Evaluation of the Awareness, Knowledge, Risk Factors and Current Treatment of Osteoporosis in a Cohort of Elderly Subjects. Osteoporos Int. 2001 (12):617–622

49) Nayak S. et al., Health Beliefs about Osteoporosis and Osteoporosis Screening in Older Women and Men. Health Educ J. 2010 September; 69(3): 267–276

50) Doheny M.O. Osteoporosis knowledge, health beliefs, and DXA T-scores in men and women 50 years of age and older. Orthop Nurs. 2007 Jul-Aug;26(4):243-250

50) Juby A.G. and Davis P. A Prospective Evaluation of the Awareness, Knowledge, Risk Factors and Current Treatment of Osteoporosis in a Cohort of Elderly Subjects. Osteoporos Int. 2001 (12):617–622.

51) von Hurst P.R., Wham C.A. Attitudes and knowledge about osteoporosis risk prevention: a survey of New Zealand women. Public Health Nutr. 2007 Jul;10(7):747-53.

52) Terrio K., Auld G. Osteoporosis knowledge, calcium intake, and weight-bearing physical activity in three age groups of women. J Community Health 2002, 27:307-320.