Проблемы диагностики и терапии коморбидного остеопороза

В.И.Струков, Д.Г. Елистратов, О.В. Струкова‐Джоунс, Н.В. Еремина, Т.А.Купцова

ПИУВ филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г. Пенза

ООО «Парафарм», г. Пенза

Медицинский центр Менсфилда, Fort Worth, США

ФГБОУ ВО «Пензенский государственный университет», г. Пенза

Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных, 2017

Актуальность.  Понятие  коморбидности  впервые  было  предложено  в  1970  году  американским  врачом-эпидемиологом  Алваном  Фенштейном. Под  коморбидностью  он  понимал  одновременное  протекание  двух  и  более заболеваний,  которые  патогенетически  взаимосвязаны  между  собой.  Число коморбидных заболеваний у пациента напрямую зависит от возраста пациента: в детском возрасте сочетание заболеваний встречаются реже, однако чем старше  человек,  тем  чаще  вероятность  развития  коморбидных  патологий. Роль коморбидных состояний в диагностике и терапии остеопороза изучена недостаточно [1–4].

Цели работы: изучить коморбидный статус современного возрастного пациента с остеопорозом (ОП) и на основании полученных данных улучшить его  диагностику  и  патогенетическую  терапию  новыми  препаратами  группы «Остеомед».

Материалы и методы исследования. Исследование являлось открытым, проспективным,  рандомезированным  в  соотвтствии  с  Правилами  проведения клинических испытаний (GCP, OCT № 42-511-99 от 29.12.98). С 2006 по 2016 гг. на базе центра остеопороза ПИУВа г. Пензы обследовано 1500 женщин в возрасте 45–88 лет. Критериями включения в исследование: женщины с коморбидным (ОП), не менее 3 заболеваний), с минеральной плотностью костной ткани (МПК) менее – 2,5 СО. Определение МПК проводилось рентгенабсорбционным  методом,  исследование  гормонов  иммунохеми-люминесцентным методом. Из числа обследованных выделена однородная группа больных для изучения эффективной и безопасной терапии коморбидного ОП, включающая 156 женщин с коморбидным индексом (КИ) более 3–4 ЕД, составивших основную  группу.  Возраст  обследованного  контингента  женщин  составил 59,0±1,84  года,  (средняя  длительность  постменопаузы  10,3±1,67 года).  Женщины основной группы в зависимости от проводимой терапии были разделены на две подгруппы сопоставимые по возрасту, тяжести заболевания и коморбидному  фону.  В  1-й  подгруппе  79  пациенток  (контрольная)  получали стандартную  терапию  различными  антирезорбентами  (фосамакс,  акласта, кальцитонин,  Бонвива,  Бивалос  и  др.)  плюс  карбонат  Са  с  витамином  Dз.  2-я подгруппа (сравнения) – 77 женщин с однотипной патологией, но для лечения применяли вместо антирезорбента остеопротектор-анаболик «Остеомед форте». Всем пациенткам до начала лечения и по завершению 10 месячного курсов  лечения  проводилось  определение  МПК  рентгенабсорбционным  методом и биохимические исследования. Все участники исследования подписали информированное согласие. Тяжесть остеопороза оценивали по классификации ВОЗ и наличию полостей в трабекулярных отделах костей. Критериями оценки  эффективности  терапии  были:  способность  препарата  увеличивать МПК, закрывать или уменьшать размеры полостных образований в трабекулярных отделах костей; снижение частоты падений; отсутствие новых переломов. Статистический анализ полученных данных выполнен с помощью пакета программ StatSoft для Windows XP.

Результаты исследования и их обсуждение. У всех пациентов были выявлены различные заболевания, что в литературе описано под названием «полипатия»:

1. У 74 % пациенток выявлены нарушения в гормональном статусе, эндокринные болезни (сахарный диабет, ожирение, гипотиреоз, снижение андрогенов, эстрогенов и др.). Возрастные нарушения в гормональном статусе у пожилых характеризовались комплексом  симптомов  эмоциональных,  когнитивных, сексуальных, метаболических (снижение роста и МПК). Эти состояния являются  важной  причиной  формирования  вторичного  остеопороза,  что  обязательно учитывалось при составлении плана индивидуального лечения ОП.
2. У 73 % выявлены проблемы здоровья ротовой полости. Все пациентки осмотрены на кафедре стоматологии ПИУВа (зав. профессор Н. В. Еремина). Выявлено, что неконтролируемый парадонтит в постменопаузе ухудшает состояния зубов и парадонта, что может привести не только к рецессии десен и потере зубов, но и патогенентически детерминированному ОП, к его манифестации.
3. В 67 %  случаев  пациенты  имели  сердечнососудистые  заболевания: атеросклероз, гипертоническую болезнь. Коронарный атеросклероз, АГ и ОП одни из самых частых коморбидных состояний в клинике внутренних болезней. У 9 % в анамнезе был перенесенный инсульт. В крови пациентов с ОП обнаруживают нарушения системы гемостаза, микроциркуляции, развитие во внутренних  органах  склеротических  изменений,  снижение  их  функциональных резервов, вплоть до формирования полиорганной недостаточности.
4. У 53 %  обследованных  пациенток  отмечен  недостаток  витамина  D, что имеет важное патогенетическое значение в развитии ОП.
5. 50 % обследуемых кроме ОП имели различные заболевания ЖКТ (гастрит, дуоденит, панкреатит, патология печении желчевыводящих путей и др.).

Если  сложить  частоту  коморбидных  состояний  в  этих  группах 74+73+67+53+50 = 317 %. Это значит, что математическое ожидание у вышеотмеченных 5 группах составляет от 2 до 5 коморбидных заболеваний у каждого пациента (кроме ОП). Но индекс коморбидности (ИК) в реальности значительно  больше.  ИК  у  пациентов  значительно  увеличивается  при  подключении параклиничесих методов исследования. Так после лучевых исследований УЗИ, МРТ, КТ почти у всех пожилых пациентов выявляются нарушение мозгового кровотока, кальциноз аорты, кровеносных сосудов, заместительная гидроцефалия, грыжи дисков позвоночника и т.д. Осмотр гинеколога, окулиста,  невропатолога,  психиатра  и  др.  добавляет  пациенту  немало  диагнозов. Поэтому у возрастного пациента нередко выявляются до 7–8 и более заболеваний.  С  учетом  изложенного  имеющееся  разнообразие  патогенетических процессов  ОП,  диктует  необходимость  разработки  персонифицированного, комплексного подхода к терапии таких пациентов.

По  мере  увеличения  продолжительности  жизни  растет  частота  и  полипрагмазии, когда пациентам назначалось до 5–9 и более лекарств. В этих условиях можно причинить больному вред, вплоть до инвалидности и смерти. Так нами наблюдалась пациентка А., которая по поводу остеопороза получала без эффекта 9 препаратов. После выявления основной причины ОП (гипогонадизм) назначена ГЗТ, уменьшено количество препаратов до 3 и состояние пациентки значительно улучшилось.  Т.о. выявление коморбидных заболеваний имеет важное значение для решения проблем диагностики и лечению пациента. И только после диагностики коморбидных состояний, осуществлялся второй этап – персонифицирующий подход в лечении.

При анализе лечения у наблюдаемых коморбидных пациентов отмечено, что у значительной части антирезорбенты были не только не эффективны, но и вызывали ухудшение, дискомфорт в желудке, обострение или присоединение болезней ЖКТ. На возможность негативного влияния антирезорбентов указавают  многие  исследователи.  Несмотря  на  это  современные  рекомендации по-прежнему указывают, что препаратами выбора в лечении ОП у пожилых  женщин  по-прежнему  являются  бисфосфонаты  (алендрнат,  этиндронат, ризендронат  и  др.),  как  наиболее  мощные  ингибиторы  костной  резорбции. При этом о коморбидности ОП ни слова! А как эти препараты действуют на стареющие клетки пожилого человека, если они убивают остеокласты? Сегодня установлено, что между остеокластами (ОК) и остеобластами (ОБ) выявлены сложные сигнальные связи. При этом для улучшения функции ОБ необходима  повышенная  активность  ОК,  что  улучшает  нормальные  процессы ремоделирования костей. Это привело к революционному пересмотру патогенетического  подхода  к  лечению  ОП.  Мы  полагаем,  что  делать  «заморзку» остеокластов  у  пожилых  людей  не  гуманно.  Наоборот,  пожилому  человеку необходимо  дополнительная  поддержка  всем  клеткам  организма,  костным, нервным,  эндокринным,  иммунным  ибо  они  работают  вместе.  С  учетом  изложенного  стремимся  меньше  назначать  антирезорбены.  Шире  используем анаболики типа «Остеомед».

Результаты  исследования  представлены  в  табл.  1.  Из  данных  которой видно,  что  на  фоне  традиционной  терапии  и  нового  подхода  в  лечении  ОП произошла нормализация показателей кальций-фосфорного обмена и маркеров резорбции кости. Возрастание кальцитонина в процессе терапии, что также  указывает  на  снижении  интенсивности  костных  потерь  и  нормализации костного ремоделирования у пациенток с коморбидным ОП.

Таблица 1 Динамика показателей МПК и некоторых биохимических маркеров костного метаболизма и морфометрии полостных образований в зависимости  от проводимой терапии

*динамика от исходных и значений 1 группы статистически достоверна (р < 0,05)

Однако  при  анализе  показателей  гормонального  статуса  у  пациенток выявлено, что если концентрация общего тестостерона у женщин 1 подгруппы  увеличивалась  с  1,15±0,4  нмоль/л  до  1,3±0,6  нмоль/л  (р  >  0,05),  то  во  2 подгруппе – с 1,15 ±0,4 нмоль/л до 2,4±0,5 нмоль/л (р < 0,05). Концентрации ГСПГ до лечения составляла 64,7±2,2 нмоль/л. Через 10 мес. терапии антирезорбентами в 1 подгруппе незначительный рост до 66,1±2,9 нмоль/л (р > 0,05). При терапии «Остеомедом форте» (2 подгруппа) через 10 месяцев отмечено доставерное увеличение до 113±5,7 нмоль/л (р < 0,05).

У  большинства  обследованных  коморбидных  пациентов  имелся  недостаток витамина D (M±m = 17±2,3 нг/мл). Через 10 мес. лечения в 1 подгруппе 25 (ОН)D повысился до нижней границы нормы (M±m = 30±2,9 нг/мл). Во 2 подгруппе при терапии «Остеомедом форте» содержание 25(ОН)D доказательно повысилось до средних норматив – 47±3,1 нг/мл (р<0,05). Это можно объяснить составом препарата и тем, что гормоны трутней являются фортификатором  (усилителем)  метаболизма  витамина  D.  При  использовании «Остеомеда форте» (2 подгруппа) закрытие и уменьшение полостей отмечено у  75±6 %,  против  12±3 %  в  1  подгруппе  (р  <  0,05).  Эти  данные  свидетель-ствуют о том, что данный препарат более эффективно действует на трабекулярную часть кости, в которой главным образом образуются полостные образования, через которые и происходят переломы костей (рис. 1).

Заключение. Диагностика ОП с учетом коморбидности позволяет более детально верифицировать диагноз заболевания с учетом всех факторов риска. Это позволяет проводить рациональную группировку пациентов с близкими патогенетическими  процессами  и  максимально  индивидуализировать  терапию пациентов, избегая полипрагмазии. Получен высокий лечебный эффект препарата «Остеомед форте» в лечении коморбидного ОП, что обусловлено содержанием в нем трутневого расплода. Последний как донатор андрогенов стимулирует  продукцию  собственных  половых  гормонов  у  пациенток,  что улучшает  анаболические  процессы  и  костное  ремоделирование.  Это  содействует стабилизации патологии, приостановлению костных потерь и увеличению МПК физиологическим методом, без депрессии остеокластов. У женщин с постменопаузальным ОП после курса терапии «Остеомедом форте» концентрация  общего  тестостерона  в  сыворотке  крови  повышалась  с  1,15±0,4  до 2,4±0,6  нмоль/л  (р  <  0,05).  В  подгруппе  пациенток,  получавших  антирезорбентные препараты, положительных сдвигов в уровне тестостерона и закрытии  полостных  образований  не  отмечалось.  В  отличии  от  других  лекарств, препараты  группы  «остеомед»  можно  дифференцированно  использовать  с учетом МПК и тяжести остеопороза. В тех случаях, когда у пациента имеются выраженная потеря МПК и полостные образования в костях с риском костных переломов показан «Остеомед Форте». При избыточном отложении солей Са в мягкие ткани и сосуды, при экзогенной/эндогенной недостаточности витамина D хорошо дать «Остеовит Dз» (без кальция). При остеопениях (не больших потерях костной массы и в профилактических целях «Остеомед».

Библиографический список

1. Галеева, Р. Т. Остеометрические особенности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей / Р. Т. Галеева, В. И. Струков, Г. В. Долгушкина, А. Н. Астафьева // Сборник материалов науч.-практ. конф. «Достижения современной науки на страже здоровья детей», посвященной 50-летию ГБУЗ РМ «Детской республиканской  клинической  больницы».  –  Саранск,  2013.  –  С. 23–28.
2. Мельникова Л. В. Влияние ингибитора ангиотензин превращающего фермента фозиноприла на внутрисосудистый кровоток у больных артериальной гипертензией / Л. В. Мельникова, Л. Ф. Батрош // Артериальная гипертензия. – 2011. – Т. 3, № 17. – С. 236.
3. Пат. на избретение № 2511430. Способ диагностики остеопороза методом определения динамики  закрытия  полостных  образований  для  оценки эффективности  применения  различных  остеопротекторов  /  Струков  В.  И., Джоунс О. В., Крутяков Е. Н., Елистратов К. Г. Приоритет с 19.04.2012.
4. Струков, В. И.  Остеомед  –  эффективный  регулятор  минеральной плотности костей и закрытия полостных образований при лечении пресенильного и сенильного остеопороза / В. И. Струков, Ю. Г. Катюшина, О. В. Филиппова // Поликлиника. – 2013. – № 1 (1). – С. 90–1.

Проблемы диагностики и терапии коморбидного остеопороза