В.В. Скворцов, А.Р. Пономарева
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России
Информация об авторах:
1.Скворцов Всеволод Владимирович, доктор медицинских наук, доцент
кафедры внутренних болезней, ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, vskvortsov1@ya.ru
2. Пономарева Анастасия Романовна, студентка, ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, anastasia075@mail.ru
Резюме
Болезнь Помпе (гликогеноз II типа) – редкое наследственное (орфанное) заболевание системного характера, имеющее аутосомно-рецессивный механизм передачи. Эта болезнь наблюдается при врожденном дефиците фермента – кислой 1,4-глюкозидазы, который содержится в лизосомах, механизм действия состоит в отщеплении глюкозных остатков от молекул гликогена. Из-за мутации в гене GAA, который кодирует этот фермент, гликоген накапливается в различных органах: сердце, скелетные мышцы, печень, головной мозг. Длительное отложение гликогена в органах-мишенях приводит к нарушению их функции и к неблагоприятному течению, который может закончиться смертью.
Ключевые слова: болезнь Помпе, дефицит кислой 1,4-глюкозидазы, полиорганный тропизм, диагностика, лечение.
Для цитирования: Скворцов В.В., Пономарева А.Р. Болезнь Помпе. Медицинская сестра, 2021; 5 (23): 1-1, DOI: https://doi.org/10.29296/25879979-2021-05-08
Pompe diseaseV.V. Skvortsov, A.R. Ponomareva
FSBEI HE «Volgograd state medical university», Russian Health Ministry
Information about the authors:
- Vsevolod V. Skvortsov, Dr. of Sciences (Medical), Associate Professor of the Department of Internal Medicine, FSBEI HE «Volgograd state medical university», Russian Health Ministry, vskvortsov1@ya.ru
2. Anastasia R. Ponomareva, student, FSBEI HE «Volgograd state medical university», Russian Health Ministry, anastasia075@mail.ru
Abstract
Pompe disease (glycogenosis type II) is an autosomal recessive rare hereditary disease of a systemic nature. This disease is all about deficiency of the alpha-glucosidase enzyme which accumulate in lysosomes; a-1,4-glucosidase helps to break down glycogen. Because of mutation in the gene GAA which encodes enzyme glycogen accumulate in various organs such as heart, muscle, liver, brain. The build-up of glycogen causes dysfunction organs which can be over dead.
Key words: Pompe disease, deficiency acid 1,4-glucosidase, multiple organ, diagnosis, treatment
For citation: Skvortsov V.V., Ponomareva A.R. Pompe disease. The Nurse, 2021; 5 (23): 1-1, DOI: https://doi.org/10.29296/25879979-2021-05-08
Болезнь Помпе (БП) – генетическое заболевание с распространенностью 1 на 145 тыс. новорожденных детей. Независимо от пола, географии или этноса частота встречаемости составляет 1 на 14-300 тыс.
Этиология
За появление болезни Помпе ответственна мутация в гене GAA, который локализуется на 17q25.2-25 хромосоме.
Патогенез
Белок-предшественник массой 110 КДа синтезируется в эндоплазматическом ретикулуме. В аппарате Гольджи он гликозилируется и переносится в лизосомы, где его распознают катионнезависимые рецепторы маннозо-6-фосфатазы, что в конечном итоге приводит к протеолизу белка и его активации. Главная функция белка GGA состоит в том, что он расщепляет гликозидные связи (α-1,4 и α-1,6) гликогена с образованием глюкозы, которая свободно транспортируется через мембрану клетки посредством переносчика. В случае мутации белка GAA происходит его разрушение в цитозоле, что ведет к накоплению гликогена в лизосомах.
Все клинические проявления построены на патологическом накоплении гликогена, хотя это и не охватывает весь патогенез заболевания. [2]
Гликогеноз II типа имеет аутосомно-рецессивный тип наследования. Чтобы разобраться в этом вопросе, можно предположить, что оба родителя являются носителями дефектных генов, но самой болезни у них нет, данная ситуация наиболее распространена при данной патологии:
- 25% вероятность того, что у ребенка проявится болезнь Помпе,
- 50% вероятность того, что он будет носителем, то есть может передать её своим детям,
- 25% вероятность того, что он полностью избежит заболевания (не больной, не носитель).
Клиника
Выделяют 3 формы болезни Помпе – младенческую, юношескую и взрослую, последние две объединяют в одну позднюю форму. Младенческая форма наиболее злокачественная, дети с таким диагнозом часто умирают в первые месяцы жизни, так как развивается сердечно-легочная недостаточность, возникают частые инфекции дыхательных путей, прогрессирующая кардиомегалия, кардиомиопатия. Дети имеют сниженный мышечный тонус, с течением времени как гликоген откладывается в мышечных клетках, мышцы теряют способность долго оставаться в тонусе, особенно это касается мышц лица и рта, также важным признаком является увеличением объема языка (макроглоссия) — сосание, глотание для них становится очень трудным (симптомокомплекс «вялого ребенка»). [5]
Взрослая форма развивается в 20-50 лет и характеризуется прогрессирующей мышечной слабостью, болями в мышцах, возникновением неустойчивой походки, частым развитием искривления позвоночника, поражением дыхательной мышцы – диафрагмы, также страдают ещё 3 типа мышц, участвующие в процессе дыхания (межреберные мышцы, мышцы живота и добавочная мускулатура) соответственно дыхание становится затруднительнее.[4]
С прогрессом болезни Помпе, дыхательные мышцы все больше ослабевают, что ведет к уменьшению жизненной емкости легких, меняется состав газов в крови (увеличивается процент углекислого газа). Пациент не может откашливаться, это ведёт к накоплению слизистого отделяемого в легких и к высокой вероятности появления инфекций. Всё вышесказанное является признаком развития дыхательной недостаточности, состояние при котором отсутствие лечение влечёт за собой летальный исход для пациента. Основными признаками дыхательной недостаточности являются:
- Снижение трудоспособности (невозможность сосредоточиться, быстрое появление чувства усталости).
- Чувство нехватки воздуха при физической нагрузке и в спокойном состоянии.
- Чувство тревоги перед сном.
- Тревожность.
- Головная боль по утрам.
Диагностика
При младенческой форме БП обращают на себя внимание следующие моменты:
- Ребенок плохо берет грудь, затруднен процесс глотания.
- Малоактивен, частые простудные заболевания.
- Повышена потливость.
- Держит рот приоткрытым.
- Запоры, рвота.
В большинстве случаев в раннем возрасте родители не обращают внимания на состояние ребенка, считая его просто «вялым», ленивым и не обращаются к врачу. В дальнейшем у ребенка нарушается осанка, появляется сколиоз, также могут проявиться симптомы ригидного позвоночника. Прогрессируя болезнь, приводит к нарушению дыхания, частым простудам, может возникнуть аспирационная пневмония. В поведении можно заметить резкую усталость, после непродолжительных физических нагрузках, которые ранее переносились хорошо. Обнаруживается слабость мышц плечевого пояса, часто слабость и уменьшением или увеличение (псевдогипертрофия) могут быть ассиметричными, что проявляется в симптоме крыловидной лопатки (лопатка отстает от грудной клетки).[4]
При БП с поздним началом пациенты жалуются на прогрессирующую слабость в мышцах, особенно в конечностях. Мышцы передней стенки живота и спинальные мышцы могут поражаться на ранних стадиях, что также ведет к плохому переносу нагрузок. У пациентов с БП с поздним началом обнаруживается слабость межреберных мышц и диафрагмы. На первичном этапе инструментальной диагностики рекомендуется проведение стимуляционной и игольчатой ЭМГ, данный метод позволяет дифференцировать БП от других заболеваний опорно-двигательной системы, для уточнения диагноза проводят дополнительные исследования:
- рентгенография органов грудной клетки;
- УЗИ брюшной полости;
- ЭКГ, Холтеровское мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ;
- исследование функций внешнего дыхания методом спирометрии, а также дополнительно можно использовать пульсоксиметрию, капнографию и полисомнографию.[1]
Из лабораторных методов следует отметить наиболее достоверный (уровень достоверности – В) – метод секвенирования кодирующих областей: выявление мутаций в гене GAA, но для полной картины необходимо использовать дополнительные лабораторные анализы:
- определение натрийуретрического пептида;
- определение активности кислой мальтазы (КАГ);
- Биохимическая диагностика:
- Младенческаяформа – повышение лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, креатинфосфокиназы. Повышен уровень олигосахаридов в моче и плазме.
- Взрослая форма – повышен уровень креатинфосфокиназы в 1,5-15 раз; уровень аспартатаминотрансферазы выше, чем уровень аланинаминотрансферазы.
Исследование мышечного биоптата долгое время считалось основным методом диагностики. Данный метод обнаруживает вакуольную миопатию лизосомальной природы при определении активности кислой фосфатазы, а так же положительная PAS-реакция при определении гликогена. Электронная микроскопия выявляет в вакуолях плотные тела, цитоплазматические осколки и мультиламелярные структуры.
Отмечается наличие скопления аутофагированного материала наподобие липофусцина. Также отмечается пролиферация аппарата Гольджи и аномальная экспрессия кавеолина. С каждым годом диагностическое исследование биоптата проводится всё меньше. Это связано с повышением использования определения активности фермента и ДНК-диагностики. На сегодняшний день нет необходимости проводить биопсию мышечной ткани при БП.[1,2]
Лечение
В случае БП лучшим вариантом является консервативное лечение, рекомендована пожизненная заместительная энзимотерапия с помощью рекомбинантной человеческой кислой a-глюкозидазы. На данный момент этот метод позволяет сохранить жизнь пациентам с БП, улучшает её качество и замедляет течение заболевания. Ферментная заместительная терапия при данной патологии базируется на применении препарата с содержанием фермента глюкозидаза альфа. Данный фермент восполняет активность лизосомальной КАГ, что приводит к стабилизации и восстановлению морфологически-функциональной структуры сердечной и скелетной мышц. Показан для долговременной ферментозаместительной терапии (ФЗТ) у пациентов с подтвержденным диагнозом БП всех возрастов, это следствие хорошей переносимости препарата, и небольшой выраженности побочных эффектов. [2-3]
Так же при развитии различных осложнений рекомендуется незамедлительная симптомокомплексная терапия:
- дыхательная недостаточность — неинвазивная кислородная поддержка;
- инфекционные осложнения — незамедлительная антибактериальная терапия;
- скопление секрета, рефлюкс — санация дыхательных путей;
- снижение минеральной плотности костей — применение препаратов кальция, магния, витамина D, бисфосфонатов, в частности, рекомендуется применение препарата Остеомед-форте [7-12];
- сердечная недостаточность — применение соответствующих групп препаратов (сердечные гликозиды, диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента).
Хирургическое лечение обычно без необходимости, но при затруднительном состоянии вследствие нарушения дыхательной проходимости рекомендуется максимально избегать интубации или минимизировать длительность её проведения.
Литература
- Союз педиатров России. Клинические рекомендации. Болезнь Помпе. 2017, С.9-19.
- Центр нервно-мышечных болезней, Университетский госпитальный центр; Медицинский факультет, Ницца, Франция. Поздняя форма болезни Помпе: диагностические и терапевтические подходы. 2012, С.22-24.
- Клюшников С.А., Загоровская Т.Б., Курбатов С.А., Кротенкова И.А., Захарова Е.Ю., Иллариошкин С.Н. Клинический случай болезни Помпе с поздним началом. Нервные болезни. 2015; (2): 41-42.
- Семячкина А.Н., Сухоруков В.С. и др. Болезнь накопления гликогена, тип II (болезнь Помпе) у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2014. № 4. С.48-50.
- Материалы сайта http://www.worldpompe.org
- Материалы сайта https://www.rlsnet.ru
- Струков В. Новый подход в лечении пресенильного и сенильного остеопороза / В. И. Струков [и др.] // Врач. — 2013. — № 10. — С. 39—41
- Струков В. Остеопороз: диагностика и эффективное лечение. В. И. Струков [и др.] // Врач. –– 2014. –– № 4. –– С. 52––54.
9.Прохоров М. Влияние Остеомеда на консолидацию переломов костей / М. Прохоров, А. Кислов, В. Струков [и др.] // Врач. — 2016. — № 2. — С. 68—69.
- Струков В. И. Способ уменьшения сроков иммобилизации при переломах костей / В. И. Струков [и др.] // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. — 2013. — № 9. — С. 124—126.
- Самылина И.А., Струков В.И. Остеопротекторные свойства комбинации HDBA комплекса с витаминами D3 и B6 (Остео-Вит D3) / И.А. Самылина, В.И. Струков [и др.] // Фармация. — 2020. — Т.69 — № 1. — С. 48—56.
- V. I. Strukov, A. I. Kislov, N. V. Eremina, G. P. Deriabina, M. Yu. Sergeeva-Kondrachenko, A. Yu. Antropov, Ya. V. Kuzmina, K. R. Tayrova, E. V. Petrova8, D. G. Elistratov, O. V. Strukova-Jones. The use of Bone Tissue Non-Steroid Anabolizators in Treatment of Osteoporosis. Research J. Pharm. and Tech. 2019; 12(
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Исследование не имело спонсорской поддержки.
The authors declare no conflict of interest.
The article is not sponsored.
