Вахрушева Лидия Николаевна,

врач педиатр высшей квалификационной категории,

ЛФК и спортивной медицины;

Физкультурно-оздоровительный центр (ФОЦ) «Адели-Пенза»

 

Введение (актуальность проблемы)

Детский церебральный паралич-группа моторных и постуральных расстройств, обусловленных диффузным поражением мозга на ранних этапах внутриутробного развития. Повышение мышечного тонуса  и расстройства реципрокной иннервации нередко сочетается с судорогами. Гиперкинезами, речевыми нарушениями, интеллектуальной недостаточностью, нарушением когнитивных и мнестических функций. Наиболее часто встречающиеся формы-спастическая диплегия, двойная гемиплегия, гемипаретическая, гиперкинетическая, атонически-астатическая.

Непосредственными причинами, которые приводят к развитию клиники детского церебрального паралича, являются следующие патологические процессы:

  1. Нарушение развития структур головного мозга.
  2. Хронический недостаток кислорода (гипоксия, ишемия) в период внутриутробного развития и родов.
  3. Внутриутробные инфекции (наиболее часто вызванные вирусами герпеса).
  4. Различные варианты несовместимости крови матери и плода (например, резус–конфликт) с формированием гемолитической болезни новорожденных.
  5. Травма структур головного мозга в период внутриутробного развития и родов.
  6. Инфекционные заболевания с вовлечением головного мозга в раннем младенческом возрасте.
  7. Токсические повреждения структур головного мозга (например, отравление солями тяжелых металлов).
  8. Неправильная тактика ведения родов.

Согласно мировой статистике детский церебральный паралич встречается с частотой 1,7-7 случаев на 1000 детей до года. В России этот показатель по различным данным составляет 2,5-6 случаев на 1000 детей. Заболеваемость ДЦП в 10 раз выше средней статистической среди недоношенных детей.

В результате преждевременных родов появляется на свет около 40-50% детей с ДЦП.

Если говорить о хронических заболеваниях детского возраста, то детский церебральный паралич является одной из ведущих проблем и одной из самых распространенных причин детской инвалидности. Среди причин увеличения числа больных ДЦП можно назвать не только ухудшение экологии, но и прогрессивное развитие неонатологии, позволяющее сейчас выхаживать младенцев с различной патологией, в том числе и недоношенных новорожденных с весом от 500г.

 

Комплексный подход в реабилитации детей с ДЦП

К сожалению, пока детский церебральный паралич относится к неизлечимой патологии. Однако своевременно начатые, комплексные и беспрерывно проводимые реабилитационные мероприятия могут значительно развить доступные ребенку с ДЦП моторные, интеллектуальные и речевые навыки. Благодаря реабилитационному лечению можно максимально компенсировать имеющийся при ДЦП неврологический дефицит, уменьшить вероятность появления контрактур и скелетных деформаций, научить ребенка навыкам самообслуживания и улучшить его адаптацию. Наиболее активно развитие мозга, познавательный процесс, приобретение навыков и обучение происходят в возрасте до 8 лет. Именно в этот период при ДЦП необходимо прилагать максимальные усилия по реабилитации.

Программа комплексной реабилитационной терапии разрабатывается индивидуально для каждого больного ДЦП. Основу реабилитационного лечения при детском церебральном параличе составляют массаж и лечебная физкультура.  Для более эффективного восстановления детей, страдающих детским церебральным параличом, используются специальные аппараты и приспособления, технические средства реабилитации, логопедические занятия, водолечение, оксигенобаротерапия, лечение грязями, физиотерапия, дельфинотерапия, иппотерапия, медикаментозное лечение, методы оперативной коррекции двигательных нарушений.

Российские исследования подтверждают у детей со спастическими формами ДЦП различные нарушения метаболизма, проявляющиеся в тканевой гипоксии, в высокой интенсивности свободно радикального окисления липидов, в компенсаторном напряжении антиоксидантной системы. Все это приводит к развитию фоновых заболеваний, таких как, рахит (недостаточность минерализации костей), анемия (недостаточность гемоглобина и эритроцитов в крови), гипотрофия (белково-энергетическая недостаточность), а также к остеопении и остеопорозу,  хронизации болезней лор-органов, желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы.

По наблюдениям и исследованиям 2016 года, из 100 детей в возрастной группе от 3-х  до 12 лет  у 70-75 % детей с ДЦП выявлена остеопения.

Остеопения-это снижение минеральной плотности костной ткани.

Причины остеопении у детей младшего школьного возраста:

  • нарушение питания со сниженным потреблением продуктов, содержащих кальций, фосфор, витамин Д,
  • заболевания кишечника, связанные с нарушением процессов всасывания,
  • недостаток ультрафиолета,
  • неподвижность вследствие ДЦП,
  • отсутствие физических нагрузок, длительная иммобилизация конечностей,
  • хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, почек, эндокринные заболевания,
  • приём целого ряда лекарственных препаратов, к которым относятся: глюкокортикостероидные гормоны, антиконвульсанты, химиотерапевтические вещества, антибиотики (тетрациклин, циклоспорин), антациды — препараты, снижающие кислотность желудка.

Как видим, причины появления остеопении у детей являются отягощающими  факторами  при церебральных параличах.

 

Рисунок №1. Роль дефицита витамина Д и Ca  в развитии остеопении, остеопороза.

 

Как видим, причины появления остеопении у детей являются отягощающими  факторами  при церебральных параличах.

 

Цель работы

Оценить терапевтическую эффективность препарата «Остеомед Форте» в комплексной реабилитации детей с детским церебральным параличом (ДЦП).

 

Материал и методы исследования

В исследование было включено 25 детей с диагнозом ДЦП (детский церебральный паралич), спастическая диплегия, остеопения в возрастной группе от 7 до 8 лет, из них – 15 мальчиков и 10 девочек.

Все пациенты с диагнозом ДЦП были разделены на 2 группы.

1 исследуемая группа(15 человек), получавшая в комплексной программе реабилитации , наряду с физическими методами: ЛФК, массаж, занятия в нагрузочном антигравитационном костюме «Адели», в тренажерах «Угуль», «Паук», Мотомед, Гросса, подошвенный имитатор ходьбы «Корвит»,  биоакустическая коррекция головного мозга, по методике Бобат, Войта, гидрореабилитация, тепловые аппликации, грязелечение, еще и препарат «Остеомед форте» по 1 таблетке 2 раза в день во время еды 3 месяца (с 01.02.2016 г. по -1.05.2016 г.), затем 1 месяц перерыв, еще 1 курс реабилитации с приемом препарата «Остеомед форте» по 1 таблетке 2 раза в день 3 месяца ( с 01.06.2016 г. по 01.09.2016 г.),  перерыв в течение 1 месяца и еще 1 курс реабилитации 3 месяца (с 01.10.2016 г. по 01.01.2017 г.).

2 исследуемая группа (10 человек, получавшие  индивидуально составленную программу реабилитации, состоящую только  из физических  методов, методик  в течение 3 месяцев (с 01.02.2016 г. по 01.05.2016 г.) и повторную физическую реабилитацию без медикаментозного сопровождения  с 01.06.2016 по 01.09.2016 г. и с 01.10.2016 г. по 01.01.2017 г.

Для оценки клинической эффективности применялись следующие методы исследования: анализ  амбулаторных карт, физикальные методы исследования, денситометрия при помощи аппарата денситометра моноблочного ультразвукового излучения, рентгенологическое исследование тазобедренных суставов, гониометрия — исследование объёма активных движений в крупных суставах верхних и нижних конечностей угломером, биохимические показатели уровня содержания Са, Р, щелочной фосфатазы в сыворотке крови, показатели уровня содержания Са в суточной моче.

Таблица №1.

Критерии оценки положительного воздействия «Остеомед форте» на общее состояние и двигательную активность детей с ДЦП.

Критерии оценкиНачало исследованияч/з  3 мес.ч/з  7 мес.ч/з  11 мес.
1.Болевой синдром (костно-мышечная система)+
2.Состояние волос, ногтей, кожного покрова (слоистость, ломкость, бледность, тусклость)+
3. Мышечные подергивания, тремор+
4. Осанка (нарушение осанки, сколиоз)

 

+++/-+/-
5. Походка (паретическая)

 

++++
6. Парестезии (покалывание, мурашки в конечностях)

 

+
7.Исследование объёма активных движений в крупных суставах верхних и нижних конечностей

 

ограничениеувеличениеувеличениеувеличение
8.Речевое развитие

 

дизартрияулучшениеулучшениеулучшение
9.Интеллектуальное развитие

 

снижение интеллектаулучшениеулучшениеулучшение
10.Уровень Ca, Р в сыворотке крови

 

снижениеувеличениеувеличениеувеличение
11.Активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови

 

увеличениеснижениеснижениеснижение
12.Уровень Са в суточной моче

 

снижениеувеличениеувеличениеувеличение
13.Минеральная плотность костной ткани (денситометрия предплечья, кисти)снижениеувеличениеувеличениеувеличение

 

Критериями исключения из исследования являлись:

 

1.Отказ родителей или законных представителей ребенка от участия в программе клинического исследования,

2.Прием иммуномодуляторов и системных противовирусных препаратов, миорелаксантов, транквилизаторов, противосудорожных препаратов, препаратов кальциявитамина Д3, В6 менее чем за 3 месяца до момента включения в программу или во время участия в программе,

3.Индивидуальная непереносимость компонентов, входящих в состав препарата (цитрат кальция, биологически активная добавка «Гомогенат  трутневый с витамином В6), витамин Д3, вспомогательные вещества — лактоза, Е470(кальция стеарат).

 

Результаты исследования и их обсуждение.

 Основной функцией руки является —  захват, удержание и перенос предмета, ноги — функция опоры и шага, позвоночника — рессорная функция и функция статической и динамической опоры.

Для составления плана восстановления нарушенной двигательной функции необходимо иметь точные данные о характере изменения амплитуды движения, координации движения, изменения силовых качеств отдельных мышечных групп (динамическая и статическая работоспособность).

Объём движений в суставах является важным показателем при определении функциональной способности конечности. Исследуется два вида объёма движений — активные и пассивные. Активный объём движений является результатом работы мышц, ответственных за его выполнение. Пассивный объём движений представляет собой результат приложения внешней силы (рука врача, методиста). Как правило, пассивный объём движений на 1-3 градуса больше активного в физиологических границах.

Для сравнительной характеристики мы использовали  измерение объема движений в крупных суставах верхних и нижних конечностей (сгибание и разгибание).

 

Таблица №2. Показатели объёма активных движений в верхних конечностях ( в градусах).

 

Движения в суставах (активные)нормадата начала 01.02.16ч/з 3 мес.ч/з 7 мес.ч/з 11 мес.
Плечевой сустав 
Исследуемая гр.Контрольная гр.Исследуемая гр.Контрольная гр.Исследуемая гр.Контрольная гр.Исследуемая гр.Контрольная гр.
Сгибание прав.до 1809696145110     154112158112
Сгибание лев.9896125115134116142118
Разгибание прав.до 452525343039324134
Разгибание лев.2830353238334133
 Движения в суставах (активные)нормаЛоктевой сустав
Исследуемая гр.Контрольная гр.Исследуемая гр.Контрольная гр.Исследуемая гр.Контрольная гр.Исследуемая гр.Контрольная гр.
Сгибание прав.до 409590758068 76 57 75
Сгибание лев.9090707564 73 60 70
Разгибание прав.до 1809890120110135 113 148 122
Разгибание лев.8585124100131 111 145 124
 Движения в суставах (активные)нормаЛучезапястный сустав
Исследуемая гр.Контрольная гр.Исследуемая гр.Контрольная гр.Исследуемая гр.Контрольная гр.Исследуемая гр.Контрольная гр.
Сгибание прав.до 130160160140150135 148 130 145
Сгибание лев.150150145140138 140 132 138
Разгибание прав.до 11080859890100 90 105 92
Разгибание лев.7075858095 80 103 87

 

Таблица №3.Показатели объема активных движений в нижних конечностях (в градусах).

 

Движения в суставах (активные)нормадата начала 01.02.16ч/з 3 мес.ч/з 7 мес.ч/з 11 мес.
Тазобедренный сустав 
Исследуемая гр.Контрольная гр.Исследуемая гр.Контрольная гр.Исследуемая гр.Контрольная гр.Исследуемая гр.Контрольная гр.
Сгибание прав.до 604040504555 45 58 49
Сгибание лев.40404545 54 45 56 47
Разгибание прав.до 165110110130120145 123 148 124
Разгибание лев.120115140120146 121 150 123
 Движения в суставах (активные)нормаКоленный сустав
Исследуемая гр.Контрольная гр.Исследуемая гр.Контрольная гр.Исследуемая гр.Контрольная гр.Исследуемая гр.Контрольная гр.
Сгибание прав.до 456560605556 55 50 55
Сгибание лев.6060555551 55 48 54
Разгибание прав.до 18070759585 110 90 115 94
Разгибание лев.6570858098 85 114 87
 Движения в суставах (активные)нормаГоленостопный сустав
Исследуемая гр.Контрольная гр.Исследуемая гр.Контрольная гр.Исследуемая гр.Контрольная гр.Исследуемая гр.Контрольная гр.
Разгибание (тыльное сгибание) прав.до 701101109010084 99 78 90
Разгибание (тыльное сгибание) лев.10011080100 78 95 75 93
Сгибание (подошвенное сгибание) прав.до 170180180160170154 168 150 165
Сгибание (подошвенное сгибание) лев.180180175178170 174 170 174

 

Для сравнительной характеристики мы использовали  измерение объема движений в крупных суставах верхних и нижних конечностей (сгибание и разгибание (∠°)). В результате исследования объёма активных движений в суставах верхних и нижних конечностей исследуемой и контрольной групп отмечено увеличение объёма и амплитуды движений в обеих группах: в контрольной (без «Остеомед форте») на 10%, а в исследуемой — на 25%. Произошли значительные качественные изменения в самостоятельности детей, многие дети научились передвигаться. .

 

Таблица №4. Показатели фосфорно-кальциевого обмена обследуемых детей 7-8 лет.

Биохимические показателиРезультаты в исследуемой группеРезультаты в контрольной группеНорма
началоч/з 3 мес.ч/з 7 мес.ч/з 11 мес.началоч/з 3 месч/з 7 месч/з 11 мес
исслед.исслед
Ca крови1,8+/-0,062,02 +/-0,082,35+/-0,072,52+/-0,08 1,8+/-0,061,9+/-0,062,0+/-0,072,1+/-0,072,3-2,8
(ммоль/л)(2,09+/-0,2)
P крови0,6+/-0,050,75+/-0,061,45+/-0,041,61+/-0,06 0,6+/-0,050,6+/-0,06 0,61+/-0,040,64+/-0,050,7-1,6
(ммоль/л)(1,1+/-0,4)
Общая щелочная фосфатаза(ед)522+/-35,5416+/-21,0320+/-12,0275,5+/-11,0522+/-35,5511+/-45,0512+/-45,1502+/-39,5150-290
(210+/-60)
Ca в суточной моче1.21+/-0,21.45+/-0,211.85+/-0,112.05+/-0,141.21+/-0,21.23+/-0,21.27+/-0,181.31+/-0,311,5-4
(ммоль/л)(2,5+/-0.7)

 

Выявлен уровень содержания Ca и P в крови в начале исследования контрольной и исследуемой групп ниже допустимой нормы, и отмечается снижение активности щелочной фосфатазы-фермента, косвенно отражающего активность процесса костеобразования. Исходя из полученных данных результатов, свидетельствующих о наличии фактора риска, отдельных клинических признаков дефицита Ca, следует констатировать наличие остеопении у обследуемых детей.  Мы видим, согласно таблице №4, как на фоне приема препарата «Остеомед форте» увеличиваются в исследуемой группе показатели Ca и P крови, снижаются показатели щелочной фосфатазы до нормативных показателей. Значимые сдвиги наблюдаются в содержании Ca в моче, суточная экскреция которого была ниже нормы в начале исследования, что указывает на дефицит витамина Д , приводящий к нарушению всасывания Ca в кишечнике. За время исследования отмечается увеличение содержания Ca в моче, что свидетельствует о повышении содержания витамина Д в организме.

 

Резюме и выводы: 

В результате проведенного исследования можно сделать выводы, что препарат «Остеомед форте» является эффективным и безопасным средством в комплексной реабилитации детей с ДЦП.

Он обладает:

  • выраженным анальгезирующим действием;
  • улучшающим трофическое состояние кожного покрова и ее придатков;
  • способствует прекращению парестезий, тремора;
  • корректирует осанку и походку, координацию движений;
  • стимулирует увеличение объёма и амплитуды движений в крупных суставах верхних и нижних конечностей,
  • способствует улучшению речевого и интеллектуального развития.

 

Таким образом, пациентам с церебральными параличами в комплексную программу реабилитации рекомендую включать препарат «Остеомед форте». По результатам исследований  он способствует эффективной, безопасной, патогенетической  терапии детей с ДЦП и их интеграции в общество.

 

Список использованной литературы

  1. Семенова К.А., Мастюкова Е.М., Смуглин М.Н. «Клиника и реабилитационная терапия детских церебральных параличей». — М.: Медицина, 1972. — 329 с.
  2. Проф. К.А. Семёнова, Сб.«Организационные   и  клинические   проблемы   детской   неврологии», Самара,1993г.,с.162.
  3. Семенова К.А. «Восстановительное лечение детей с перинатальным поражением ЦНС и ДЦП.  М», изд. Закон и   порядок, М., 2007
  4. Струков В.И., Джоунс О.В., Крутяков Е.Н., Елистратов К.Г. «Способ диагностики остеопороза методом определения динамики закрытия полостных образований для оценки эффективности применения различных остеопротекторов». Патент на избретение №2511430. Приоритет с 19.04.2012г.
  5. Струков В.И., Катюшина Ю.Г., Филиппова О.В.«Остеомед — эффектив­ный регулятор минеральной плотности костей и закрытия полостных образо­ваний при лечении пресенильного и сенильного остеопороза»// Поликлиника. — 2013; 1 (1): 90-1.

 

 

 

Остеомед Форте в реабилитации детей с детским церебральным параличом 2018